中心靜脈狹窄支架置入術后支架斷裂錯位 11例

區景運，胡波，尹良紅

暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東廣州510630

中心靜脈狹窄支架置入術后支架斷裂錯位 11例

區景運，胡波，尹良紅

暨南大學附屬第一醫院腎內科，廣東廣州510630

目的探索中心靜脈狹窄支架置入術后支架斷裂錯位的處理措施。方法以1例因“右前臂動靜脈內瘺處疼痛1月余”入院的腎衰竭置管透析的老年男性患者為對象，分析其右上肢靜脈造影特點，從中探索其處理方法。結果造影結果顯示右前臂橈靜脈、頭靜脈血流緩慢，局部表淺靜脈迂曲、增粗，肱靜脈中段大量側枝循環形成，上腔靜脈近端呈支架置入術后改變，支架近端見一局限性狹窄，且支架中段斷裂、錯位；遂置入10 mm×40 mm球囊再次擴張狹窄段及支架，造影示：狹窄基本解除，支架內血流恢復通暢；術后患者右前臂無疼痛，右上肢體水腫完全消退。結論對于支架置入術后上肢疼痛的患者應考慮支架錯位甚至斷裂的可能；造影是明確支架狀態的最有效措施，且可直接指導支架異常的處理。

支架；血液透析；中心靜脈狹窄；支架斷裂；造影

隨著尿毒癥病人的增多及壽命的延長，中心靜脈狹窄問題越來越受到臨床的重視［1-2］。中心靜脈狹窄是維持性血液透析患者的常見并發癥［3］，特別是既往行中心靜脈置管或動靜脈內瘺的病人，其發病率明顯升高[4]。對于置入支架后發生意外應如何處理的問題，目前相關報道較少。本研究以1例中心靜脈狹窄支架置入術后支架斷裂錯位的患者為例子，總結臨床處理體會，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“右前臂動靜脈內瘺處疼痛1月余”于2016年08月11日入院。既往史：患者6年前于外院確診“良性腎小球動脈硬化，慢性腎衰竭（CKD5期）”，曾行右頸內靜脈置管術，留置時間為6周。于2010年7月行左前臂動靜脈內瘺術，術后規律血液透析，3次/周，4 h/次。4年前因左前臂動靜脈內瘺栓塞于2012年5月行右前臂動靜脈內瘺術。

1月前患者無明顯誘因下出現右前臂疼痛，外院查血管彩超示：右前臂血液透析動靜脈內瘺未見異?；芈?，血流通暢，右側肱動脈走形扭曲。右上臂肌肉局部腫脹，回聲降低?？紤]右前臂動靜脈內瘺軟組織感染，予抗感染等對癥支持治療后右前臂仍有腫脹，疼痛，于2016年7月18日行右上腔靜脈球囊擴張及支架植入術，術后右前臂腫脹，疼痛無緩解。為進一步治療轉診我院。入院查體：T 36.6℃，P 90次/min，R 18次/min，Bp 132/81 mmHg，右側頸部皮膚腫脹、散在瘀斑，右前臂、胸前區外周靜脈曲張，右前臂動靜脈內瘺周圍皮膚紅腫（圖1），震顫明顯，心肺腹（-）。

病情處理與結果：患者入院后行右上肢靜脈造影術［5］示，右前臂橈靜脈、頭靜脈血流緩慢，局部表淺靜脈迂曲、增粗，肱靜脈中段大量側枝循環形成，上腔靜脈近端呈支架置入術后改變，支架近端見一局限性狹窄，支架中段斷裂、錯位（圖1～2），內未見明顯血流，血流經胸壁、頸靜脈及其側枝溝通上腔靜脈回流，血流尚通暢，置入0.035 in超滑導絲、5F椎動脈管，超滑導絲在椎動脈管的撐持下順利通過狹窄，并將導絲頭端置入下腔靜脈近端，隨后交換8 mm×60 mm球囊擴張支架及窄段，2次擴張后，造影示：上述狹窄扔存在，支架內見血流通過，血流量尚不滿意，遂交換置入10 mm×40 mm球囊再次擴張狹窄段及支架后（圖2）［6］。造影示：狹窄基本解除，支架內血流恢復通暢（圖3），10 min后再次造影未見狹窄回縮。隧拔除導管、導絲及鞘管，局部按壓止血加壓包扎。術后1 d患者右前臂無疼痛，右上肢體水腫完全消退（圖4）。

圖1 支架近端局限性狹窄

圖2 支架中段斷裂、錯位

圖3 球囊擴張狹窄段

圖4 狹窄基解除、血流恢復通暢

2 討論

血管通路被稱之為血透患者的生命線。血管狹窄是血透患者常見并發癥，中心靜脈狹窄尤為多發，不但可導致該側血管血液回流不暢及所支配的靜脈壓力升高，從而引起軟組織水腫［7］，嚴重時可導致血管通路使用時間縮短甚至功能喪失。中心靜脈是指上腔靜脈及其主要分支，包括：雙側頸內靜脈、鎖骨下靜脈及頭臂靜脈［8］。中心靜脈狹窄的發病機制尚不完全清楚。Naroienejad等［9］報道：中心靜脈狹窄的發生與性別、年齡、糖尿病、抗凝藥物的使用等因素無關。Macrae等［10］報道：對于血液透析患者，發生中心靜脈狹窄中約95％有導管置人史，而無導管置入史只有13％發生了中心靜脈狹窄；多次導管置入可使血透患者中心靜脈狹窄的發生率增加3倍。目前考慮，導管的置入及血流動力學的變化是中心靜脈狹窄形成的主要原因。由于導管置入或導管的移動，對深靜脈內膜完整性損傷，激發炎癥反應，內膜增生、纖維化，激活血小板，凝血酶和P物質生成。動靜脈內瘺引起的血流動力學變化，血流紊亂、渦流形成，血流對靜脈血管壁剪切應力增大，導致血管內膜增生、纖維化、內皮細胞功能障礙及血小板聚集。其中血流動力學的變化是無置管史患者發生中心靜脈狹窄的主要原因之一，這解釋了中心靜脈狹窄多發生在動靜脈內瘺同側的現象［11］。此外，中心靜脈導管相關性感染，導管材料的生物學排異性，左側中心靜脈成角、外源性壓迫等解剖因素、機體內環境紊亂等因素參與或促進中心靜脈狹窄的發生發展。本病例為維持性血液透析患者，既往曾行右頸內靜脈置管術，留置時間為6周，右前臂曾行動靜脈內瘺術，其中心靜脈狹窄考慮為留置右頸內靜脈管或動靜脈內瘺血管動力學變異引起。

中心靜脈狹窄的檢查主要包括彩色多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影以及數字減影血管造影。彩色多普勒超聲快捷、價廉，但由于人體解剖原因、儀器敏感性的高低、個體操作水平的差異不能完整顯示血管影像，適用于隨訪和初篩。CT血管造影可三維重建成像，完整顯示中心靜脈，但檢查同時難行介入治療。磁共振血管造影具有無輻射、無創傷等優點，但由于血液的流動可引起偽影，要求患者絕對靜止配合檢查及體內無金屬，其清晰度不及數字減影血管造影。目前，數字減影血管造影是中心靜脈狹窄診斷的金標準［12］，可以同時進行球囊擴張或支架置入術，但由于造影劑的不良反應、毒性作用及其有創性操作，不建議作為常規檢查方法。本例患者由于人體解剖及多普勒超聲局限性，彩色多普勒超聲檢查未能明確診斷，待數字減影血管造影檢查后才能確診。

目前，中心靜脈狹窄的治療方式主要有：藥物治療、手術治療、介人治療。藥物治療適用于臨床癥狀較輕，若合并靜脈血栓，可考慮聯合抗凝治療［13］。手術治療創傷大，操作復雜，且很多患者合并心血管等系統疾病，難以承受麻醉、手術創傷。各種外科手術方式6個月內通暢率可達到56％～93％［14］。介入治療主要包括經皮血管球囊擴張成形術（PTA）、經皮血管支架植入術（PTS）等。Ozyer等［15］報道，3個月通暢率PTA為90％，PTS為85％；1年通暢率PTA為77％，PTS為33％。介入治療可于局部麻醉下進行，創傷、并發癥少，患者耐受性、安全性、有效性不斷提高，能較好保存血管通路，再狹窄時可再次行PTA或PTS，正逐漸成為治療首選［16］。本例患者曾于外院行PTS，由于支架斷裂、錯位，中心靜脈仍狹窄引起一系列臨床癥狀，再次行PTA后造影觀察原支架明顯撐開，中心靜脈恢復通暢、血流尚可，10 min后再次造影觀察支架無變形、移位，原血管狹窄處未見血管回縮，血流滿意，因此無需再置入支架，患者中心靜脈恢復通暢。

中心靜脈狹窄以預防教育為主，明確其病因至關重要。對于慢性腎衰竭擬行血液透析患者，我們應做好健康教育，建議其提早行動靜脈內瘺術，減少深靜脈置管。

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2016-11-01

區景運，主治醫師，E-mail:kpmzojy@126.com

尹良紅，教授，主任醫師，博士生導師，E-mail:13725251458@ 126.com