小兒甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺 11例

林鴻國，黃學(xué)陽，林茂生

廣東省中醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東廣州510120

病例報告

小兒甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺 11例

林鴻國，黃學(xué)陽，林茂生

廣東省中醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東廣州510120

目的探討小兒甲狀腺內(nèi)異位胸腺的臨床特點及處理方案。方法回顧分析1例小兒甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺的臨床資料。結(jié)果本例為2歲患兒，因彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物疑為甲狀腺腫瘤入院，行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理證實為異位胸腺。結(jié)論重視超聲在小兒異位胸腺診斷中的作用，謹慎選擇手術(shù)的方式處理小兒異位胸腺，隨診代替手術(shù)切除的處理方案也是安全、可行的。

異位胸腺；甲狀腺；超聲檢查

胸腺在胚胎時期起源于第3、4對咽囊腹側(cè)內(nèi)胚層上皮，后逐漸向尾側(cè)下降至前上縱膈，如下降的細胞索退化不全，殘余的細胞可形成異位胸腺組織，常見于頸部、后縱膈、升主動脈和上腔靜脈之間，極少發(fā)生于肺門、心包、胸壁、腋窩等部位，而異位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的病例更是十分罕見，國內(nèi)外僅見零星報道［1-5］。現(xiàn)將我院收治的經(jīng)外科切除、病理證實的甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺1例報道如下。

1病例資料

患者男性，2歲，因頸部淋巴結(jié)腫大行B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺占位20 d入院，擬診“左側(cè)甲狀腺腫瘤”，無其他先天性疾病史。體格檢查：一般情況良好，甲狀腺未觸及明顯腫大，未觸及腫物，左側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大者約3 cm×2 cm，質(zhì)中，界清，活動度好。

生化檢查：甲狀腺功能：FT36.73 pmol/L，T4158.7 nmol/L，T33.01 nmol/L，余正常。甲狀腺抗體及其他生化指標(biāo)正常。甲狀腺彩超：甲狀腺左葉中上部不均質(zhì)回聲區(qū)，大小約6 mm×4 mm×5 mm，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，縱橫比＞1，內(nèi)散在分布點狀強回聲，血流信號少（圖1）。左側(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。

圖1 甲狀腺超聲表現(xiàn)

手術(shù)方式：全麻下行左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)腫物，大小約1.0 cm×1.0 cm，質(zhì)軟，界清，包膜不完整，切面黃色。術(shù)后病理：送檢甲狀腺組織，其中可見直徑約0.8 cm結(jié)節(jié)，為異位胸腺（圖2）。

圖2 左側(cè)甲狀腺病理切片

2 討論

2.1 甲狀腺實質(zhì)內(nèi)異位胸腺的鑒別診斷

胸腺可異位于頸部的多個部位，如頜下、甲狀腺周圍、胸骨上窩等均有少量報道［6-9］。而異位于甲狀腺內(nèi)的胸腺組織較罕見，部分患者是成年后當(dāng)異位胸腺形成胸腺瘤并增大后才被發(fā)現(xiàn)［10-13］，而且經(jīng)常會誤診為甲狀腺腫瘤。

甲狀腺內(nèi)的占位，一般需鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等，彩超是甲狀腺結(jié)節(jié)公認的首選檢查，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生能對結(jié)節(jié)的良惡性做出判斷，并指導(dǎo)臨床的治療。針對甲狀腺內(nèi)的異位胸腺，雖然其屬于罕見病例，但也具備一定的超聲特征，因此筆者認為通過彩超檢查可對該病做出初步判斷。而針對小兒病例，尤其是類似本例患者腫物直徑在1 cm以下的，本研究認為選擇CT等放射性檢查作為鑒別診斷的手段需謹慎；另外，細針穿刺活檢屬侵入性檢查，雖可提高診斷的準(zhǔn)確率，但小兒病例不能有效配合，且存在一定的假陰性率，故不能作為常規(guī)的鑒別檢查。

結(jié)合本例患者及以往病例報道的超聲特點，歸納甲狀腺內(nèi)異位胸腺的超聲特征如下：（1）形態(tài)：規(guī)則；（2）邊界：清晰或欠清；（3）回聲：不均質(zhì)或低回聲；（4）血流信號：稀疏或無血流信號；（5）內(nèi)有散在點狀或線狀強回聲［1-2，4，8］。鑒于異位胸腺的上述超聲特點，極易誤診為甲狀腺癌，既往病例亦有懷疑甲狀腺癌者［2,4］。典型的甲狀腺癌的超聲征象包括：極低回聲、微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、縱橫比≥1，后方回聲衰減。所以兩者間的超聲鑒別主要在回聲、形態(tài)及邊界；另外有部分甲狀腺癌的血流信號豐富，與異位胸腺存在不同。

2.2 小兒甲狀腺內(nèi)異位胸腺的治療

異位胸腺的治療目前存在分歧，有部分學(xué)者認為胸腺是T細胞分化、發(fā)育、成熟的主要器官，兒童異位胸腺組織應(yīng)避免手術(shù)切除[14]；也有學(xué)者認為異位胸腺有可能形成胸腺瘤，因此主張完整切除[15]。本研究認為，針對小兒的異位胸腺，尤其是甲狀腺內(nèi)的異位胸腺，如無出現(xiàn)壓迫癥狀和胸腺瘤的表現(xiàn)，盡量不選擇手術(shù)切除，原因：（1）如異位胸腺為機體內(nèi)唯一的胸腺組織，手術(shù)切除后必然會影響小兒的免疫功能；（2）甲狀腺內(nèi)的異位胸腺切除，術(shù)中會一并切除部分甲狀腺組織，有導(dǎo)致甲狀腺功能減退的可能，影響小兒的生長發(fā)育。回顧本病例，因?qū)υ摬≌J識不足，術(shù)前疑診甲狀腺腫瘤而施行手術(shù)，手術(shù)選擇為包括腫物在內(nèi)的甲狀腺部分切除術(shù)，待冰凍決定是否擴大手術(shù)范圍，冰凍回報“異位胸腺”后終止手術(shù)。所幸術(shù)后隨診1年患兒未出現(xiàn)免疫功能異常及甲減。

綜上，甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)加強對該病的認識，重視超聲在該病診斷中的作用，依靠有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生對該病做出診斷。因該病的發(fā)病率及惡變率極低，而以隨診代替手術(shù)切除的處理方案也是安全、可行的。

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2016-09-21

林鴻國，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:linhongguodoctor@163. com