四氫葉酸與葉酸對亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性人群妊娠結局影響

王純葉，鈡婉平，黃良喜，陳劍虹，李文斌惠州市第一婦幼保健院，廣東惠州56007；南方醫科大學，廣東廣州5055；惠州市中心人民醫院，廣東惠州56007

四氫葉酸與葉酸對亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性人群妊娠結局影響

王純葉1，鈡婉平2，黃良喜3，陳劍虹1，李文斌11惠州市第一婦幼保健院，廣東惠州516007；2南方醫科大學，廣東廣州510515；3惠州市中心人民醫院，廣東惠州516007

目的比較葉酸和活性葉酸補充對亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性人群妊娠結局影響。方法采用前瞻性隨機實驗收集我院30～40歲有既往流產史或畸形胎兒史女性并記錄實驗對象體質量指數。從中篩選MTHFR677 1298基因突變的高風險人群80名，隨機分為實驗組40名，對照組40名。實驗組給予活性三代葉酸800 μg/d，對照組給予葉酸800 μg/d。每周電話回訪記錄流產、妊娠并發癥及妊娠結局例數。結果對照組、實驗組年齡、流產次數、基因突變風險等級及服藥時長無顯著性差異。經過平均40周的電話回訪跟蹤，對照組孕婦妊娠結局：足月正常胎兒32例、早產兒4例、早孕期流產2例、晚期流產1例；實驗組1例中途退出，足月正常胎兒30例、早產兒1例、早孕期流產5例、晚期流產2例。兩組娩出活胎均無神經管畸形胎兒及其他結構畸形胎兒。兩組妊娠結局經Mann-Whitney U檢驗，P＞0.05無統計學差異。結論對于MTHFRC677T、A1298C基因突變高風險人群給予甲基四氫葉酸無明顯益處。建議高齡、有不良妊娠結局史女性葉酸每日補充量可由400 μg/d提高至800 μg/d。

亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態性；高風險人群；甲基四氫葉酸；妊娠結局

葉酸維持細胞正常功能，足量的葉酸在預防胎兒神經管畸形及復發性流產方面起非常重要作用［1］。葉酸本身沒有治療作用，需要在體內經亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）還原成5-甲基四氫葉酸（5-MTHF），參與調解同型半胱氨酸水平、一碳單位供給，促進胎兒神經管發育、防止流產等作用［2］。而MTHFR基因C677T和A1298C基因等位點的多態性影響著其編碼酶的活性、血清和紅細胞葉酸濃度、血漿同型半胱氨酸濃度、NTDs及復發性流產風險［3-7］。677T基因型是發生習慣性流產及胎兒神經管發育異常的高危因素［8］，677TT基因型孕婦流產風險增加2.54倍，298CC基因型孕婦，流產風險增加2.23倍［9］，在中國人群中，攜帶有677T基因突變人較多［10］。2013年高利潔［11］發表惠州地區MTHFR基因677多態性數據與北方其他地區有差別。

以上研究表明MTHFR基因C677T和A1298C呈多態性分布，有地區區域性特點。該基因多態性影響育齡期女性葉酸代謝，可能對于高風險人群目前日劑量400 μg葉酸補充無法降低不良妊娠發生風險及同型半胱氨酸水平［12］。補充活性葉酸5-MTHF可能降低MTHFRC677T和A1298C高風險人群不良妊娠結局發生率。近年對于MTHFR基因C677T和A1298C基因多態性分布與出生缺陷及復發性流產關系研究較多，但是基于不同區域給予高風險人群補充5-MTHF研究甚少。目前市面上出現基因公司推出的活性葉酸產品，為此我們收集惠州地區MTHFR高風險人群，采用前瞻性隨機對照試驗，比較葉酸和5-MTHF在高風險人群中妊娠結局效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1～10月有妊娠意愿前來我院門診咨詢女性。納入標準：（1）年齡30～40歲；（2）有流產史或有畸形胎兒史；（3）同意簽署基因測定同意書。通過門診檢查排除夫妻雙方染色體異常、生殖道異常、內分泌疾病（糖尿病、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等）、自身免疫性疾病（抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡等）、原有高血壓、或其他心肝腎異常患者。從中篩選MTHFR677 1298基因突變的高風險人群80名，基因突變高風險人群包括677等位基因CT或TT,1298基因AC或CC任一等位基因，記錄參與對象的體質量指數，隨機分為實驗組40名，對照組40名。

1.2 方法

（1）基因篩查是抽取實驗對象靜脈血4 mL，置于肝素抗凝血管中，-20℃保存。根據DNA抽提試劑盒操作說明，測定MTHFRC677T和A1298C兩個基因位點，采取連接酶檢測反應法進行基因分型；（2）葉酸干預實驗組給予活性葉酸800 μg/d，對照組給予葉酸800 μg/d；兩組藥物劑量是根據Tempfer［13］設定。服藥時長為計劃懷孕孕前3月～孕3月，孕中后期根據風險評定給予相應劑量補充；（3）觀察指標及試驗跟蹤回訪葉酸補充期間每周電話回訪確認兩組實驗對象未服用其他富含葉酸的營養補充劑。記錄試驗期間兩組早產、足月生產、流產例數、妊娠并發癥及其他妊娠結局。

1.3 統計學方法

利用SPSS20.0統計學軟件處理結果。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

（1）分組結果對照組、實驗組年齡、流產次數及服藥時長采用計量資料t檢驗，P=0.705，兩組無統計學差異（表1）；基因突變風險等級采用計數資料Mann-Whitney U檢驗，P=0.818/0.699，兩組無統計學差異（表2）；（2）妊娠結局經過平均40周的跟蹤，對照組孕婦妊娠結局足月正常胎兒32例、早孕期流產2例、晚期流產1、早產兒4例；實驗組1例中途退出，足月正常胎兒30例、早孕期流產5例、晚期流產2、早產兒1例。兩組娩出活胎均無神經管畸形胎兒及其他結構畸形胎兒。兩組妊娠結局經Mann-Whitney U檢驗，P＞0.05，無統計學差異（表3）。

表1 實驗組對照組計量因素比較（n=40）

表2 實驗組對照組基因多態性因素比較（n=40）

表3 實驗組對照組妊娠結局

3 討論

MTHFR是葉酸代謝通路中的關鍵酶。該酶相關基因位點多態性也被證實與編碼酶的活性、葉酸濃度、血漿同型半胱氨酸濃度密切相關［14］。臨床試驗顯示，在葉酸攝入量無顯著性差異的情況下，血清葉酸水平677 TT比TC、CC型個體的血清葉酸水平低20％左右［15］；在血葉酸濃度低時,MTHFR677 TT型同型半胱氨酸水平比CC、CT型高30％左右［16］。MTHFR相關基因位點基因型分布在部分中國女性人群中的研究表明，MTHFR677TT基因型在中國北方和南方的比例相差27％左右,而在北方和南方內部各省差異較少（北方相7％左右、南方相差2％左右）；中國北方MTHFR1298 CC基因型的比例較南方低4.10％［8］。所以基于惠州本地區MTHFR 677TT/1298CC基因多態性中的高風險人群研究是必要。

隨著基因檢測指導下的個體化藥學發展，臨床藥師參與產前個體化用藥，開展了本次基于惠州地區MTHFR677 1298基因突變的高風險人群研究，研究對象為80例，隨即分為實驗組和對照組，兩組實驗對象影響結果的因素條件無統計學差異，包括年齡、體質量指數、既往流產次數、服用葉酸時長及MTHFR677 1298基因風險。兩組妊娠結局經小樣本的計數統計方法Mann-Whitney U檢驗，無顯著性差異（P=0.751）。Azita［17］報道阿富汗地區育齡期女性隨即雙盲對照試驗驗證給予5-MTHF是否比葉酸對于MTHFR677 1298高風險人群更有益處。結果兩組流產例數、體內葉酸及半胱氨酸濃度無顯著性差異。結論為5-MTHF較葉酸并不能給MTHFR677 1298高風險人群帶來較多益處。其與本實驗主要不同點為納入的實驗對象為阿富汗地區育齡期女性，葉酸和5-MTHF補充量為1000 μg/d。不同地區人群MTHFR677 1298基因突變類型不同，既使惠州地區與國內北方地區MTHFR677 1298多態性也有差別［12］。另外各國地區對于育齡期女性葉酸補充量不同，我國對于正常人群推廣400 μg/d。本實驗給予800 μg/d是基于Tempfer CB［14］設定、國內有關復發性流產與葉酸關系研究［18-21］及國內制劑規格而定。MTHFR677 1298基因突變降低合成5-甲基葉酸的能力，實驗當中補充800 μg/d葉酸是國家推薦400 μg/d的2倍，這一劑量增加MTHFR底物量，可能提高四氫葉酸還原酶的還原活性，進而增加體內5-MTHF含量，起到避免不良妊娠結局作用。而市售5-甲基四氫葉酸目前價格較合成葉酸昂貴，多是由基因公司宣傳銷售，無法推廣為育齡期女性免費服用優生優育藥品。目前我國二胎政策已于2016年1月1日正式開放，高齡孕產婦數目顯著增加，為保證優生優育，建議高齡、有不良妊娠結局史女性葉酸每日補充量可由400 μg/d提高至800 μg/d。

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Methyltetrahydrofolate and folic acid supplementation in methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms:a randomized controlled trial

WANF Chunye1,HUANG Liangxi2,CHEN Jianhong1,LI Wenbin11First Maternity and Child Care of Huizhou,HuiZhou 516007,China;2South Medical University,Guangzhou 510515,China;3The Center People's Hospital of Huizhou,HuiZhou 516007,China

Objective Methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298 Cpolymorphismsreduce the ability of synthesis methyltetrahydrofolate.So the methyltetrahydrofolate supplement pregnancy outcome was compared tothe folic acid supplement in methylenete trahydrofolate reductase polymorphisms.Methods The 80 participants were women with recurrent abortion,aged 35 to 40 years,methy lenetetrahy drofolate reductase C677T and A1298 Cpolymorphisms.The cases were randomly assigned to receive either folic acid or methyltetrahydrofolateaccording to the stratified blocked randomization by age,the number of previous abortions and methylenetetrahydrofolate reductasepolymorphisms.Participants took daily 800 μg methylentetrahydrofolate or 800 μg folic acid from at least 12 weeks before conception to the 24 th week of the pregnancy. Pregnancy complications and preganacy outcome of two groups were followed-up.Results After an average of 40 weeks of tracking,32 cases of pregnant women in the folic acid group delivered their babies full term,4 cases premature delivery,2 cases early miscarriage and 1 case late abortion.In the methylenetetrahydrofolate group,a case was dropped,30 cases of pregnant women delivered their babies full term,5 cases premature delivery,2 cases early miscarriage,1 case late abortion. There was no significant difference in preganacy outcome between two groups.Conclusion The results don't support any beneficial effect of 5-MTHF and folate supplementation inwomen with recurrent abortion with any MTHFR C677T and/or A1298C polymorphism.

methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms;people of high risk;methyltetrahydrofolate;pregnancy outcome

2016-10-18

惠州市科技計劃項目（20160810）

王純葉，主管藥師，E-mail:happychywang@163.com