低溫等離子融切術(shù)與扁桃體剝離術(shù)臨床應(yīng)用比較

李熒，趙宏輝，張虹

廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州510730

低溫等離子融切術(shù)與扁桃體剝離術(shù)臨床應(yīng)用比較

李熒，趙宏輝，張虹

廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東廣州510730

目的比較分析低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)的療效。方法將80例慢性扁桃體炎患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)組）和低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)（低溫等離子手術(shù)組），并根據(jù)年齡段再次分2組。分析4組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間有無差異。結(jié)果傳統(tǒng)手術(shù)組與低溫等離子手術(shù)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低溫等離子組中低齡組與高齡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間上差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)較傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，安全性高，尤其適用于兒童患者。

低溫等離子；扁桃體剝離術(shù)；扁桃體融切術(shù)

慢性扁桃體炎和扁桃體生理性肥大是耳鼻咽喉科最常見的疾病，治療方法之一為扁桃體切除術(shù)。手術(shù)方式多樣，包括扁桃體剝離，扁桃體擠切，超聲刀切除等。近年來興起應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)切除扁桃體，提供了一種新的手術(shù)方法選擇。射頻消融術(shù)（RFA）的醫(yī)學(xué)應(yīng)用已經(jīng)有30余年的歷史，自美國(guó)FDA于1998年批準(zhǔn)RFA用于上呼吸道阻塞性睡眠呼吸疾病的治療以來，RFA相繼應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域［1-4］。等離子射頻治療技術(shù)是國(guó)際上近些年來開展的新技術(shù)，2000年美國(guó)FDA批準(zhǔn)等離子體低溫消融術(shù)應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)方法比較，低溫等離子消融術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、疼痛程度低，康復(fù)周期短等優(yōu)點(diǎn)［5］，因而在耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景［6］。國(guó)內(nèi)由北京大學(xué)第一醫(yī)院的肖水芳教授較早引進(jìn)并開展該技術(shù)［7］。劉大波等[8-9]將該技術(shù)廣泛應(yīng)用于兒童耳鼻咽喉頭頸外科領(lǐng)域。隨著對(duì)等離子射頻消融系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)不斷深入，操作技巧也在逐步提高。近十年左右，該技術(shù)逐漸在全國(guó)大型醫(yī)院開展，但此技術(shù)應(yīng)用時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，患者術(shù)后尚需經(jīng)更長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)查，基層醫(yī)院的操作技巧經(jīng)驗(yàn)尚欠缺。我院于2011年底購(gòu)入美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子設(shè)備，成為廣州地區(qū)同類型醫(yī)院中較早引進(jìn)并開展該技術(shù)的單位。為進(jìn)一步積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我科近年應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)進(jìn)行比較，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我科2008年1月～2011年6月傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)50例患者，2012年6月～2014年12月應(yīng)用低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)30例患者。其中男52例，女28例。年齡4～55歲，平均28歲病史1～20年。將傳統(tǒng)手術(shù)與低溫等離子手術(shù)組按年齡段各分為兩組：4～14歲為兒童組，其中傳統(tǒng)手術(shù)有22例，為第1組；低溫等離子手術(shù)有17例，為第2組。大于14歲為成人組，其中傳統(tǒng)手術(shù)有28例，為第3組；低溫等離子手術(shù)有13例，為第4組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性扁桃體炎，每年急性發(fā)作4次以上，連續(xù)3年或以上；（2）雙側(cè)扁桃體生理性肥大，為Ⅱ度或以上肥大。所有病例均符合下列條件：無手術(shù)禁忌癥，血常規(guī)及凝血機(jī)能正常。

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)均在經(jīng)口氣管插管全身靜脈麻醉下進(jìn)行。傳統(tǒng)手術(shù)組：在扁桃體上極及中部邊緣作倒U形切口，經(jīng)切口分離出上極包膜，用剝離子分離至扁桃體下極，用圈套器將扁桃體絞除取出，紗球壓迫扁桃體窩約3 min止血，或電凝止血，若仍有明顯出血點(diǎn)，予絲線縫扎止血。低溫等離子手術(shù)組：手術(shù)采用美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子體手術(shù)系統(tǒng)(美國(guó)ArthrocareⅡ型Evac70刀頭)切調(diào)7～9檔，凝調(diào)3～5檔，暴露扁桃體上極，在扁桃體包膜與周圍間隙間自上而下切割分離至扁桃體下極。完整切除扁桃體組織，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行紗球壓迫及凝固止血。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均給予72 h內(nèi)予靜脈滴注頭孢類抗生素。觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為一側(cè)扁桃體切開粘膜開始至雙側(cè)切除后創(chuàng)面止血無滲血為止。出血量以吸引器吸出的血量及壓迫止血紗球的吸血量估計(jì)。疼痛采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)分：不痛為0分，極度疼痛為10分，記錄疼痛持續(xù)時(shí)間的起點(diǎn)為手術(shù)完畢時(shí)間，終止為疼痛評(píng)分＜3分的時(shí)間開始。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS10.0處理，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本兩兩比較的t檢驗(yàn)，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α取0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在兒童階段，等離子組手術(shù)時(shí)間均數(shù)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組時(shí)間（17.82±3.75 min vs 41.41±8.39 min，P＜0.001），術(shù)中出血量等離子以均數(shù)顯著少于傳統(tǒng)手術(shù)組（9.41±4.29 mL vs 25.45±5.96 mL，P＜0.001），手術(shù)后患者疼痛持續(xù)的時(shí)間等離子組明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（48.00±9.49 h vs 69.82±10.23 h，P＜0.001,表1）。在成人階段，等離子組手術(shù)時(shí)間均數(shù)明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組時(shí)間（28.08±6.30 min vs 48.75±8.12 min，P＜0.001）；術(shù)中出血量等離子以均數(shù)少于傳統(tǒng)手術(shù)組（20.77±8.62 mL vs 41.96±12.12 mL，P＜0.001）；手術(shù)后患者疼痛持續(xù)的時(shí)間等離子組短于傳統(tǒng)手術(shù)組（62.77±9.99 h vs 79.71± 14.32 h，P＜0.001，表2）。結(jié)果表明扁桃體低溫等離子消融術(shù)較傳統(tǒng)方法具有縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢(shì)。把兒童組和成人組低溫等離子手術(shù)組進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，兒童組在手術(shù)時(shí)間短于成人組，出血量少于成人組，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。這表明扁桃體低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用于兒童優(yōu)勢(shì)比成人更佳。

表1 兒童組不同手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后疼痛時(shí)間比較

表2 成人組不同手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后疼痛時(shí)間比較

表3 等離子手術(shù)方法兒童組與成人組手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后疼痛時(shí)間比較

3 討論

傳統(tǒng)的RFA主要是利用其射頻電流產(chǎn)生的熱能作用于人體組織以提供切割，凝固或組織壞死。Coblation不同于傳統(tǒng)RFA之處在于其不是利用RFA的熱能，而是通過RF產(chǎn)生等離子體在40～70℃的低溫下發(fā)揮減少組織容積的消融作用。具體說，Coblation利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將電解液轉(zhuǎn)換成等離子體薄層，解離靶組織中構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，造成組織凝固性壞死，形成消融或切割的效果。由于在相對(duì)較低的溫度下工作，比傳統(tǒng)使用的激光、電刀（可產(chǎn)生400～600℃高溫）對(duì)周邊組織的熱損傷降到最小程度［10］。在60℃工作溫度可使靶組織體積縮小，靶組織中的微血管封閉，切除病變。簡(jiǎn)言之，低溫等離子刀的基本原理是以特定超低頻率（100 kHz）電能激發(fā)介質(zhì)產(chǎn)生等離子體，等離子體中的高速帶電粒子直接打斷分子鍵，使蛋白質(zhì)等組織裂解氣化成氣體［11］。

傳統(tǒng)扁桃體手術(shù)的兩個(gè)關(guān)鍵問題：出血和疼痛［12］。傳統(tǒng)手術(shù)扁桃體創(chuàng)面不斷滲血及出血，視野不清楚，切除扁桃后必須壓迫止血，一般需要紗球壓迫4～6 min后再檢查扁桃體窩，如果有活動(dòng)性出血再行電凝或絲線縫扎止血，較為費(fèi)時(shí)［13］。低溫等離子切割及止血都是由同一刀頭完成，不用更換器械，刀頭能邊切割吸引、邊止血，止血一步到位，特別是對(duì)明顯的活動(dòng)性出血也能立即止血，節(jié)省了術(shù)中止血的時(shí)間,因此手術(shù)出血很少。熟練操作時(shí)甚至可以達(dá)到無血手術(shù)的程度，大大減少了術(shù)中的出血量［14］。

扁桃體切除后的疼痛被認(rèn)為是外科手術(shù)的損傷及對(duì)肌肉纖維（舌腭肌，舌咽肌和上咽括約肌）和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的［15］。手術(shù)所用的Evac70等離子刀頭可連接生理鹽水,術(shù)中不斷地沖洗,更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷,使術(shù)后患者的疼痛大為減輕［11］。此外，低溫切割消除了對(duì)周圍黏膜的強(qiáng)力牽拉，創(chuàng)面整齊，減輕術(shù)后黏膜的水腫，能即刻形成蛋白質(zhì)假膜，有效封閉創(chuàng)面的毛細(xì)血管，達(dá)到止血目的。假膜在手術(shù)創(chuàng)面上的覆蓋減輕術(shù)后疼痛［8］。觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低溫等離子組扁桃體窩的白膜出現(xiàn)較早，粘膜層較厚，白膜脫落扁桃體窩恢復(fù)較慢，考慮原因?yàn)樾g(shù)中等離子的工作溫度低，僅為60℃，但仍高于體溫,會(huì)造成周圍組織一定的熱損傷而導(dǎo)致部分膠原變性，變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護(hù)層,減少了對(duì)周圍組織的刺激，這反而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織的形成［16］，所以扁桃體窩恢復(fù)相對(duì)較慢,但該研究尚未予對(duì)比分析。

本研究結(jié)果表明的低溫等離子消融術(shù)在在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥情況下，無論在手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血時(shí)間，術(shù)后疼痛出血時(shí)間上比較，均優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體手術(shù)，與國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者觀察研究結(jié)果一致。除此，本研究還將低溫等離子消融術(shù)分年齡階段進(jìn)行比較，通過比較，發(fā)現(xiàn)低溫等離子手術(shù)更適用于兒童患者，考慮原因?yàn)槎扇吮馓殷w常經(jīng)歷多次急性或慢性炎癥，扁桃體窩組織容易粘連，增加術(shù)中剝離或分離的難度，較易出血，即使低溫等離子消融術(shù)亦無法有效避免，兒童患者扁桃體炎癥發(fā)作次數(shù)較少，與周圍組織粘連少，術(shù)中包膜暴露更清晰。但這需要更多的研究證實(shí)及進(jìn)一步探討其中原因，且目前關(guān)于類似分組的研究尚不多見，本研究可提供更多的參考資料。

使用Evac70等離子刀術(shù)中的研究體會(huì)：（1）工作時(shí)持續(xù)沖鹽水；（2）沖略大于吸；（3）切割時(shí)要用刀的側(cè)緣切；（4）刀頭與組織的距離為似接觸非接觸［17］。此外，低溫等離子為保證療效及安全衛(wèi)生，為一人一刀頭，費(fèi)用要比傳統(tǒng)手術(shù)方法大。

綜上所述，應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，痛苦少優(yōu)點(diǎn)，療效總體優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，尤其值得在兒童患者中推廣應(yīng)用，對(duì)于成年患者，經(jīng)濟(jì)條件許可的話，亦建議使用低溫等離子手術(shù)。

［1］Grobler A,Carney AS.Radiofrequency coblation tonsillectomy［J］. Br J Hosp Med(Lond),2006,67(6):309-12.

［2］Arya AK,Donne A,Nigam A.Double-blind randomized controlled study of coblation tonsillotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain in children［J］.Clin Otolaryngol,2005,30(3): 226-9.

［3］Atef A,Mosleh M,El BH,et al.Bipolar radiofrequency volumetric tissue reduction of inferior turbinate:does the number of treatment sessions influence the final outcome［J］？Am J Rhinol,2006,20 (6):25-31.

［4］Bortnick DP.Plastic surgery educational foundation DC coblation: an emerging technology and new technique for soft-tissue surgery［J］.Plastic Recon Surg,2001,107(9):614-5.

［5］祝小莉,楊華,陳曉巍,等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25 (12):551-3.

［6］肖水芳,秦瑤.等離子射頻技術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2013,28(3):118-21.

［7］肖水芳,楊柳.低溫等離子射頻消融術(shù)常見并發(fā)癥及處理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2006,23(2):69-70.

［8］王潔,劉大波,黃振云,等.低溫等離子扁桃體消融術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)在兒童手術(shù)中的對(duì)比研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2009,8(15):690-2.

［9］仇書要,劉大波,黃振云,等.等離子微創(chuàng)技術(shù)在嬰幼兒會(huì)厭囊腫手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(6):496-8.

［10］Magdy EA,Elwany S.Coblation to tonsillectomy:a prospective, double-blind,randomised,clinicalandhistopathological comparison with dissection-ligation,monopolar electrocautery and laser tonsillectomies［J］.J Laryngol Otol,2008,122(13):282-90.

［11］Temple RH,Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,61(3):195-8.

［12］Timms MS,Temple RH.Coblation tonsillectomy:a double blind randomized controlled study［J］.J Laryngol Otol,2002,116(6): 450-2.

［13］李楚凌,江靈艷,吳陸敬,等.鼻內(nèi)鏡輔助超聲刀扁桃體切除術(shù)(附31例報(bào)告)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(15):695-6.

［14］岑瑞祥,萬浪.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)療效的Meta分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(2):144-7.

［15］Friedman M,Losavio P,Ibrahim H,et al.Radiofrequency tonsil reduction:safety,morbidity and efficacy［J］.Laryngoscope,2003, 113(21):882-7.

［16］Liboon J,Funkhouser W,Terris DJ.A comparison of mucosal incisionsmadebyscalpel,CO2laser,electrocautery,and constant-voltage electrocautery［J］.Otolaryngol Head Neck Surg, 1997,116(3):379-85.

［17］鐘貞,肖水芳,王春燕,等.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)剝離法扁桃體切除術(shù)之比較［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(9):391-2,395.

Effects of low-temperature coblation-assisted and traditional dissection tonsillectomy

LI Ying,ZHAO Honghui,ZHANG Hong
Department of Hals,Nasen und Ohrenheilkunde,Guangzhou Development District Hospital,Guangzhou 510730,China

Objective To compare convention dissection with coblation by low-temperature plasma radiofrequency in tonsillectomy intra operation and after operation.Methods Eighty patients were divided into convention dissection group and low-temperature group,each group was divided into two groups by age.Operation time,bleeding volume,postoperative pain time were recorded,and the differences among these 4 groups were analyzed.Results Coblation groups had a significant shorter operative time,less bleeding intraoperative,and a better pain sore after operation than the traditional method groups. At the same time,the teenages had a better effect than the elders in coblation group.Conclusion Comparing with traditional dissection,coblation by low-temperature plasma is easy to perform with less bleeding intraoperative,shorter opration time, less pain postoperative,coblation by low-temperature plasma in tonsillectomy expectively better in teenages group.It is worthy of popularization and application in children.

low temperature plasma radiofrequency;tonsillectomy;coblation

2016-10-09

李熒，E-mail:lily890@126.com