腹腔鏡下膀胱部分切除術治療膀胱憩室

謝進東，徐啊白，陳烈鉗惠州市第一人民醫院泌尿外科，廣東惠州56000；南方醫科大學珠江醫院泌尿外科，廣東廣州50000

腹腔鏡下膀胱部分切除術治療膀胱憩室

謝進東1，徐啊白2，陳烈鉗11惠州市第一人民醫院泌尿外科，廣東惠州516000；2南方醫科大學珠江醫院泌尿外科，廣東廣州510000

目的總結腹腔鏡下膀胱部分切除術治療膀胱憩室臨床療效并探討其應用價值。方法回顧性分析2014年1月～2015年10月我科5例腹腔鏡下膀胱部分切除術病例，4例行經尿道前列腺剜除術+腹腔鏡下膀胱部分切除術，1例行經尿道膀胱頸切開術+腹腔鏡下膀胱部分切除術。結果5例患者手術均成功，平均手術時間140±23.7 min，平均出血量65±15.2 mL，無需輸血，術中、術后未出現嚴重并發癥，術后2～3 d拔除引流管，平均住院時間7.4±1.1 d。結論對于膀胱出口梗阻合并膀胱憩室病例，行經尿道電切術+腹腔鏡下膀胱部分切除術，具有創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、住院時間短等優點，是微創治療膀胱憩室安全、可行的手術方法。

腹腔鏡；TUERP；膀胱憩室

膀胱外科在泌尿外科工作中占有十分重要地位。膀胱疾病的發生率高，診治比較復雜,常影響病人身體健康,甚至危及生命。膀胱憩室多繼發于膀胱頸或尿道的梗阻性病變［1］，可因尿潴留繼發膀胱結石、泌尿系感染甚至膀胱腫瘤等［2］，在去除梗阻原因的基礎上需一并切除膀胱憩室。目前的手術治療方法有開放性切除和經尿道手術，因這兩種術式對患者創傷大，導致住院時間長、恢復時間久等原因而逐漸被擱置。隨著泌尿外科腹腔鏡手術技術的日益成熟和普遍開展，新的治療思路不斷涌現，經腹腔鏡膀胱憩室切除術是我們積極開展的一種手術創新。鑒于現有文獻中對腹腔鏡下膀胱部分切除術治療膀胱憩室仍欠缺臨床實踐數據，我科于2014年1月～2015年10月對5例膀胱憩室患者行腹腔鏡下膀胱部分切除術，在此，總結該技術治療膀胱憩室的臨床體會和療效及探討其應用價值。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組5例患者，男性4例，年齡65～80歲，平均年齡69±3.6歲，診斷為前列腺增生并膀胱憩室，女性1例，年齡40歲，診斷為膀胱頸纖維化并膀胱憩室。5例患者均以進行性排尿困難為主訴就診，入院后行泌尿系B超、殘余尿量測定、尿流率測定、膀胱鏡檢、膀胱造影，男性患者常規行直腸指診及前列腺2項排除前列腺癌可能，1例患者合并雙側上尿路積水，5例患者殘余尿量均明顯增加，200～450 mL，最大尿流率明顯下降，6～9 mL/s，國際前列腺癥狀評分26～34分，平均30.2±3.2分；生活質量評分3～6分，平均4.2±1.3分。膀胱造影及膀胱鏡檢下見單發憩室4例，多發憩室1例，其中位于膀胱左側壁3例，右側壁1例，膀胱左、右側壁多發憩室1例（圖1）。女性患者膀胱鏡下見膀胱頸部粘膜僵硬、蒼白，膀胱頸環形縮窄，尿道內口呈堤壩樣突起。入院后，合并泌尿系感染者給予抗感染治療。合并上尿路積水患者予留置導尿。

圖1 術前尿路造影顯像A:膀胱充盈期;B:為膀胱排空后

1.2 手術方法

膀胱憩室定位：氣管插管全麻后，取截石位，電切鏡下再次觀察前列腺增生情況、膀胱頸抬高、輸尿管口與膀胱憩室位置關系等情況，憩室頸口靠近輸尿管口者先留置F5雙J管做標記，避免術中損傷輸尿管。沿膀胱憩室頸口電凝一周作一標志線，利于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認（圖2）。

圖2 沿膀胱憩室頸口電凝切除標志線

經尿道電切術：男性患者行經尿道前列腺剜除術，在精阜近端做標志后，于精阜側分別鈍性剝離前列腺兩側葉，找到外科包膜后，先處理前列腺中葉，沿外科包膜往上、前方面剝離前列腺中葉至膀胱頸處，將中葉切除，創面止血。再分別剝離前列腺兩側葉至12點處，兩側近尖部離斷時注意保護尿道外括約肌，切除被剜除兩側葉腺體。女性患者行經尿道膀胱頸電切術，于膀胱頸5、7點位置將頸部橫行肌纖維全部切開至顯露深層的漿膜脂肪組織，對膀胱頸后唇行電切術。排尿試驗后，留置F22三腔氣囊尿管。

腹腔鏡下膀胱部分切除術：患者改仰臥位，先取臍下切口，氣腹針穿刺進入腹腔，注入CO2建立氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入10 mm TROCAR,置入觀察鏡，直視下在臍下兩橫指腹直肌外側緣分別穿刺置入5 mm TROCAR，右側麥氏點穿刺置入12 mm TROCAR，于患側髂血管與臍內側韌帶間縱行切開腹膜返折，暴露膀胱側壁（圖3），辨認膀胱憩室位置后，切開膀胱壁，并沿預先做好的標志線環形切除膀胱憩室（圖4），2-0可吸收線全層縫合膀胱切口，膀胱注水試驗未見明顯尿外滲，取出標本，關閉腹膜切口并放置引流管。

圖3 暴露膀胱側壁

圖4 標志線環形切除膀胱憩室

2 結果

本組5例手術過程順利，手術時間120～180 min，平均140±23.7 min，平均出血量65±15.2 mL，無需輸血，術中、術后未出現嚴重并發癥，盆腔引流管術后2～3 d拔除。術后住院時間6～10 d，平均7.4±1.1 d，術后尿管均于2周后拔除，排尿均通暢。病理證實均為膀胱憩室，4名男性患者病理均為前列腺增生組織。術后1個月隨訪，復查膀胱造影顯示膀胱形態基本正常（圖5）。術后3個月復查，國際前列腺癥狀評分平均5分，生活質量評分0～2分。隨訪6～14個月，均無尿失禁及尿潴留發生。

圖5 復查尿路造影結果

3 討論

膀胱憩室分原發性和繼發性，原發性憩室為先天發育的異常，膀胱壁含有肌層。繼發性膀胱憩室多繼發于尿道或膀胱頸梗阻性病變，長期膀胱內壓力增高，膀胱逼尿肌失代償后突出形成憩室。繼發性膀胱憩室多發生于兩側輸尿管口外側和膀胱后壁，與該部位肌層較為薄弱有關。男性多因前列腺增生而引發［1,3］，本組5例中，4例為前列腺增生，1例為膀胱頸纖維化。無癥狀的膀胱小憩室無須治療，若憩室較大且患者出現明顯下尿路癥狀保守治療無效、殘余尿增多、復發性尿路感染，或憩室內出現結石、腫瘤、出血等，則須在去除梗阻的同時，手術切除膀胱憩室［2］。第1例開放膀胱憩室切除術由Czerny在1897年完成［4］。1992年，Parra［5］在1992年報道了首例腹腔鏡下膀胱憩室切除術。前列腺增生的患者常伴有心血管疾病等并發情況，新興的手術技術與方法趨向在于保證治療效果的同時減少侵入性操作，雙極等離子電切術等微創手術得到了長足的發展［6-7］，因此人們越來越傾向于微創手術。

傳統手術方法包括膀胱內憩室切除術、膀胱外憩室切除術，有作者報告經尿道電切憩室口治療膀胱憩室［8］，此法可能導致膀胱穿孔或尿外滲，一直未被廣泛接受。Clayman等［9］報告，經尿道用環狀電極徹底燒灼憩室內粘膜，可使憩室塌陷或消失。但此法尚需進一步證實與評估。隨著泌尿外科腹腔鏡技術的不斷發展及普及，腹腔鏡下膀胱憩室切除術得到不斷應用。手術入路可有腹膜外入路［10-11］、經腹腔入路［12-13］、氣膀胱腹腔入路［14］，經腹腔外腹腔鏡膀胱憩室切除術優點在于：對腹腔內器官影響小；術后不會出現由于腹腔鏡通道引起的腹壁疝等并發癥；術中膀胱縫合不嚴密時引起的尿外滲不會進入腹腔，而通過腹膜外腔隙的引流管引流出來［15］。而經氣膀胱腹腔鏡膀胱憩室切除術優點在于：術中可以持續尿液引流，不會造成尿液滲漏到腹腔或腹膜外腔隙；術中能更好觀察輸尿管開口，不易損傷到輸尿管口，避免了對腹腔內臟器的干擾［16］。而本研究認為經腹腔途徑腹腔鏡膀胱憩室切除術的優點在于：可以獲得更大的空間來尋找和剝離憩室，且更有利于膀胱切開的縫合，可以縮短手術時間，而且良好的縫合可以減少術后尿滲漏的發生率，這對初學者及基層醫院醫生來說尤其重要；同時還可以行其他腹腔手術，一次完成膀胱憩室和其他疾病的治療。

陶洪飛等［17］認為在二次手術估計局部粘連較為嚴重、膀胱臍尿管憩室、憩室位于膀胱頂部時，選用經腹腔入路。本組5例患者，均采用經腹腔入路。術中關鍵點在于膀胱憩室的準確定位。可經下列幾個要點進行定位：（1）術前行盆腔CT、膀胱造影、膀胱鏡檢明確膀胱憩室位置、大小、輸尿管開口與膀胱憩室位置關系等；（2）術中在患側輸尿管留置F5雙J管，可起到辨認輸尿管避免誤損傷作用；（3）術中沿膀胱憩室頸口用電凝環凝一周，作切除標志線；（4）必要時還可以在膀胱憩室內放置一F10雙腔氣囊尿管，氣囊內注水，利于術中準確辨認憩室位置，切除憩室后拔除該尿管；（5）在膀胱憩室基底部靠近輸尿管下段或膀胱憩室與周圍粘連明顯時，可切開膀胱憩室粘膜，由內向外剝離，認真辨認輸尿管走行，分離困難時，可考慮曠置部分憩室組織。本組5例患者中，無出現輸尿管損傷等相關并發癥。

通過對該術式的認識和總結，作者認為，腹腔鏡下膀胱部分切除術治療膀胱憩室安全、可行，具有損傷小、術后恢復快、手術效果確切、操作簡單及易掌握等優點，尤其適用于初學者及基層醫院醫生的開展；聯合經尿道手術治療，可一次性完成膀胱憩室及原發疾病的治療，值得臨床應用及推廣。

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Clinical effect of laparoscopic partial bladder resection in the treatment of bladder diverticulum

XIE Jindong1,XU Abai2,CHEN Lieqian11Department of Urology,The First People's Hospital of Huizhou,Huizhou 516000,China;2Department of Urology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510000,China

Objective To assess the clinical efficacy of laparoscopic partial bladder resection in the treatment of bladder diverticulum and to explore the application value of it.Methods Retrospective analysis was applied to analysis cases who were given laparoscopic partial bladder resection from January 2014 to October 2015.Four cases were given transurethral enucleativeresection of the prostate and laparoscopic partial bladder resection,1 case was underwent transurethral bladder neck incision surgery and laparoscopic partial bladder resection.Results The surgeries were successful in 5 cases.The average operation time was 140±23.7 min,with average bleeding volume of 65±15.2 mL.There was no need of blood transfusion. There were no serious complications after the operation.The drainage tube was removed 3 d later after operation.The average hospitalization time was 7.4±1.1 d.Conclusion For bladder outlet obstruction(BOO)cases complicated with bladder diverticulum,transurethral enucleativeresection of the prostate(TUERP)and laparoscopic partial bladder resection showed the advantages of less trauma,less bleeding,quick recovery,fewer complications,less hospitalization.microinvasive treatment of bladder diverticulum is a safe and feasible operation method.

laparoscopy;TUERP;bladder diverticulum

2016-09-25

2015年惠州市科學計劃項目（2015Y060）

謝進東，E-mail:450359719@qq.com