MTP模式干預門診過度輸液的策略初探

李偉煊+莫迪威+雷露雯+曾旺煥

[摘要]目的為基層醫院干預門診過度輸液提供策略參考。方法以我院成功通過MTP（監測一培訓一計劃）模式干預兒科門診和急診科過度輸液為例，分析各項干預策略和干預前后輸液指標的變化并總結經驗。結果通過實施輸液知識宣傳教育、輸液使用申請制度、患者使用輸液知情同意書、用藥指南和處方點評等策略，兒科門診、急診科過度輸液現象得到明顯改善，干預實施前后差異有統學意義（P<0.05）。結論通過MTP模式實施有針對性的干預策略能有效減少門診過度輸液現象，值得基層醫院推廣使用。

[關鍵詞]MTP（監測一培訓一計劃）；門診輸液；醫療機構

近年來，醫療機構合理輸液已成為國內關注和研究的熱點，如國家衛計委倡導“能口服不肌注，能肌注不輸液”原則；安徽省規定不需要輸液的53種疾病等。然而，在當前國內民眾對常見疾病使用輸液普遍認同且醫生輸液處方缺乏有效監管機制的情況下，過度輸液在國內醫療機構，特別是基層醫療機構非常普遍。過度輸液造成的醫療資源浪費、醫療成本提高以及不良反應增多等問題。因此，需要探索一個成本低、易操作、覆蓋面廣、特別適用于基層醫療機構干預過度輸液用藥的策略。

目前，醫療機構常用的改善用藥策略包括教育、管理和監督三個方面。（1）教育：對醫生、藥師及患者提供正確的信息及勸導，改變三者不良用藥的習慣；（2）管理：使用特定的路徑、形式、詳細的計劃或經濟激勵手段，組織或引導干預措施的實施；（3）監督：通過制定限制性藥品目錄和限制醫生處方藥物品種等改變醫生處方行為等。同時，以上策略聯合使用更能夠顯著而持久地改善處方行為，而MTP（monitoring-training-planing）就是一種以監測（M）、培訓（T）、計劃（P）聯用，去實施以上三種策略的促進合理用藥質量管理循環干預模式。本文旨在總結分析我院通過MTP模式實施教育一管理一監督三種策略干預過度輸液的實踐經驗，為基層醫院干預門診過度輸液提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取本院2013年7～9月兒科門診、急診各302份處方作為基線調研，經過4輪MTP循環干預后，抽取2014年7～9月兒科門診、急診處方作為干預后的觀察樣本，計算各觀察指標的數值。

1.2觀察指標

靜脈輸液率（%）=輸液總處方/抽查處方數；抗菌藥物輸液使用率（%）=抗菌藥物針劑處方數/總抗菌藥物處方數；平均處方總費用（元）=總費用/處方數。

1.3教育方法

舉辦《靜脈輸液的安全使用》的培訓會，全院員工集體學習輸液使用安全知識，藥學科對靜脈用藥方面的相關知識進行講解，如輸液的制造過程、輸液配置注意事項、輸注時間、輸注速度、輸液風險、輸液保存等。通過培訓讓醫務工作者認識到合理選擇輸液的重要性，提高對靜脈輸液安全使用的關注，重新認識靜脈輸液的利弊，讓大家逐步關注過度輸液和相關治理的意義。

舉辦以科室為單位的輸液使用研討會，深入講解輸液的利弊和使用的原則，并以輸液濫用的病例開展討論。對醫生比較薄弱的知識點進行宣教，如通過學習中國藥典，讓醫生知道原來合格輸液也有不溶微粒，不溶性微粒會導致肉芽腫及大量微血管塞堵；再者，鼓勵醫生要努力優化最優治療方案，特別是非輸液治療方案，并向區內其他醫院展示。

通過發放合理輸液小冊子、張貼海報等方式對患者進行如常見疾病的治療原則和輸液利弊等合理用藥的宣傳；對部分主動要求輸液的患者耐心講解疾病發生、發展及防治的知識，解釋非輸液臨床用藥方案的利弊，特別是告知有關日常非藥物治療的護理常識和注意事項，提高患者對靜脈輸液選擇的正確認識。

1.4管理

1.4.1設定輸液使用的指征根據《醫院輸液使用原則》《中國藥典臨床用藥須知》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書為標準設定醫院門診輸液四個指征：（1）用于補充血容量，營養以及水和電解質；（2）由于各種原因不能經口服途徑補液/給藥者；（3）中重度感染需靜脈途徑給藥；（4）需用藥物只有針劑無其他劑型或經口服/肌注給藥無效的疾病。要求醫生對門急診患者使用輸液處方必須符合四個使用指征之一。

1.4.2實施門診靜脈輸液使用申請制度規定門診醫生開具靜脈輸液處方時，必須填寫《門診靜脈輸液使用申請書》（表1），藥房發藥時把申請單和針劑處方一并存放，無填寫申請書的處方由藥師退回醫生。

要求主動提出輸液的患者或家屬簽訂《門診輸液使用知情同意書》（表2），讓患者和家屬在輸液前對輸液有個正確認識，減少患者在不了解病情和輸液利弊的情況下盲目要求輸液，以及主動要求輸液導致醫生在非病情需要的情況下選擇輸液等的現象發生。

藥學科定期抽查處方，對不合理處方進行點評，及時糾正無指征輸液行為，并做出相應教育和處罰。MTP管理小組定期巡查，及時處理執行期間出現的問題，如遇醫生不執行靜脈輸液使用申請制度或者執行時未如實填寫患者使用輸液的適用指征的進行針對性教育、個別患者不理解的進行必要解釋工作等。

1.5監督方法

通過電腦信息系統落實抗菌藥物分級管理制度，設置抗菌藥物的使用權限；限制部分針劑如特殊級抗菌藥物和中成藥針劑等在門診的使用；參考上呼吸道感染用藥指南等限制激素的使用范圍等指南，規范和限制醫生處方行為。開展各類學術講座，如舉辦廣東省繼續教育項目《干預門診過度輸液學習班》，邀請省內知名專家共同研討，進一步完善干預手段。

2結果

經過4輪MTP干預后，我院兒科門診靜脈輸液率從干預前的55.30%下降到29.50%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率從38.10%下降至20.20%，差異具有統計學意義（P<0.05）；人均總費用從干預前72.29元減少到56.08元，比較兒科干預前后的平均處方費用，t=8.105，P<0.05，差異具有統計學意義。急診科的靜脈輸液率也顯著降低從干預前的74%下降到51%，有顯著性差異（P<0.05）；抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05）；急診干預前后的平均處方費用沒有顯著性差異，但干預后的平均處方總費用也是有所降低。見表3。

3討論

通過本次干預結果，可見我院采取的MTP模式能顯著降低兒科門診和急診科的輸液率，減少門診不合理輸液的使用，患者的經濟負擔也得到了減輕。急診科的抗菌藥物輸液使用率變化不大（P>0.05），可能與其看病患者發病緊急、嚴重需要及時控制病情，所以抗菌輸液使用率前后變化不大有關。

通過MTP聯合實施三種策略后，一方面，醫生對靜脈輸液的優缺點有了更深認識，在開出靜脈輸液處方時更注重評估靜脈輸液臨床適用指征和輸液、非輸液治療的利弊。總的來說，改變了醫生只考慮靜脈輸液效果，忽略其不良反應而隨意選擇靜脈輸液治療普通疾病的錯誤行為。另外，門診輸液使用申請制度讓醫生在選擇給藥途徑時有了參考依據，醫生也開始對患者個體情況展開有針對性的輸液評估。由于商定了靜脈輸液使用指征、細化了患者評估指標、制定和落實靜脈輸液專項處方點評工作，醫生的錯誤行為得到了及時有效的糾正。同時，醫生能直接參與干預策略的商討和制定，在整個過程中，我們主要強調是問題出現的根本原因，針對特定的問題，和臨床醫生一起商議討論，找出問題出現的根本原因，制定解決問題的方法，主觀能動性得到了大大的提高；另一方面，患者和家屬開始警惕輸液的危害，不在一味崇拜靜脈輸液治療，同時通過患者及家屬簽訂《門診輸液使用知情同意書》，明顯減少了患者主動要求輸液的意愿，同時也相應減少了影響醫生輸液處方行為的客觀因素。

綜上，我院MTP策略主要特點有：（1）針對醫生存在的輸液使用認知誤區，注重輸液潛在風險的教育，喚醒醫生對輸液使用臨床適用指征的重新思考；在患者宣教方面，不但提醒他們注意輸液的缺點，更注重和患者分享知道他們最關心的發熱、咳嗽等常見癥狀的非輸液治療方案和案例，讓患者減少對輸液治療的崇拜感；（2）實施門診輸液使用申請制度，建立了長效管理機制約束醫生的輸液行為；（3）與患者簽訂輸液知情同意書，患者有更多的主動權；（4）醫生直接參與干預策略的商討和制定。

減少過度輸液是公立醫院內部提高醫療質量的一項主動改革，能保證醫療安全，減少資源浪費，符合醫改需要。MTP模式以其獨特的優勢，影響著目標處方者，減少處方者對干預的抵制，能獲得患者的理解與支持。通過MTP聯合實施有針對性的干預策略，我們可以有效約束醫生過度輸液的行為，提高患者和家屬輸液危害的警惕，減少患者醫療費用支出和醫療資源的浪費。MTP干預輸液項目已在本院取得初步成功，且已在區內醫療單位逐步推廣。隨著干預策略的逐步推廣和社區合理用藥宣教的深入開展，各醫療機構輸液過度行為將大為減少，門診常見病治療更趨合理。