球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄的臨床效果分析

胡俊賢+江震欽+鐘小勁

[摘要]目的回顧性分析球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄的臨床效果。方法選取本院2014年1月～2015年1月收治的34例癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者，采用植入球囊擴張式支架的方法治療，治療后對患者進行4～16個月的隨訪，對患者的技術成功率、腦卒中復發率、死亡率、圍手術期并發癥結果、支架內再狹窄發生結果、治療前后患者神經功能缺損程度數據進行分析并得出結果。結果治療前此34例患者在性別、年齡、臨床癥狀等基礎資料方面差異無統計學意義（P>0.05）。治療后技術成功率為100%，術前平均狹窄率為（81.23±7.57）%，術后平均狹窄率為（7.82±9.46）%，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療后患者神經功能缺損程度（NIHSS評分）為（0.54±1.24），與治療前（0.59±1.86）相比差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后隨訪過程中患者腦卒中復發率為5.88%，死亡率為2.94%，圍手術期并發癥率為0，隨訪期間支架內再狹窄發生率為0。結論采用植入球囊擴張式支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄療效顯著，是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞]支架；椎動脈；狹窄

癥狀性椎動脈顱內段狹窄主要引起的后循環缺血是造成缺血性卒中的重要原因。根據WASID研究數據顯示，經過嚴格的抗血栓藥物治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄后同側年腦卒中率仍舊達到約10.88%，表明應用藥物治療的效果并不能達到預期，不能有效改善患者的臨床癥狀。近年來，隨著支架具有微創和確切性血管重建的優點漸漸顯現，運用植入支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄逐漸得到推廣。球囊擴張式支架是我國研發的新型顱內血管專用系統，為了有效改善患者的臨床癥狀，降低并發癥率和死亡率，本院在治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者時應用手術植入球囊擴張式支架的方法，療效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月～2015年1月收治的34例癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者，經全腦DSA檢查確認病變部位狹窄程度均在70%以上，側椎動脈存在嚴重狹窄或嚴重病變，經神經學家評估此34例患者的神經功能障礙均與癥狀性椎動脈顱內段狹窄的病變有關。此34例患者中男21例，女13例，年齡為42～78歲，平均（61.34±9.13）歲。此34例患者在性別、年齡、臨床癥狀等基礎資料方面有差異無統計學意義（P>0.05）。排除標準：（1）拒絕簽訂知情同意書；（2）顱內動脈完全閉塞患者；（3）嚴重心、肝、腎、肺功能衰竭患者；（4）因缺血性卒中后遺留嚴重的神經功能障礙患者；（5）煙霧病患者；（6）有同側椎動脈顱外段狹窄或基底動脈狹窄患者

1.2手術方法

患者術中全身麻醉且全身肝素化，凝血時間維持于250～300s之間。經皮穿刺后股動脈入路，使用6F導引導管將導管頭管置入椎動脈頸段末端，運用3D造影選擇合適的最佳施術角度，在路徑圖指示和微導管配合下將0.014in微導絲通過狹窄段病變部位，將規格適宜的球囊擴張式支架沿著微導絲送至病變部位，準確覆蓋后使用50%對比劑緩慢充盈并釋放，根據支架釋放情況和殘留狹窄度決定是否繼續進行擴張。實時進行腦血管造影檢查，觀察血管改善情況，殘留狹窄度≤30%且遠端血管無減少后撤出指引導管和微導絲。支架選擇時應考慮直徑<病變部位兩端正常血管直徑且長度略長于病變部位以便完全覆蓋狹窄段。

1.3圍手術期處理

（1）術前至少3日連續口服氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，術前2小時靜脈應用尼莫地平；（2）術后行頭部CT，檢查腦出血；（3）密切監測各項重要生命指標，將血壓控制在基礎血壓下限，排除出血者連續3日注射低分子肝素40mL/12h；（4）術后長期口服阿司匹林100mg/d。

1.4療效判定

術后病變部位殘留狹窄<50%，病變部位無出血或缺血事件發生為支架植入技術成功；根據NIHSS評分，術后與術前對比≤4分為輕微并發癥，>4分為嚴重并發癥；支架內遠近端5mm狹窄>50%且絕對管腔丟失>20%為支架內再狹窄發生。

1.5統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量結果采用單因素方差分析，以P<0.05表示為對比差異有統計學意義。

2結果

2.134例患者治療前后平均狹窄率、神經功能缺損程度比較

患者術后平均狹窄率與術前NIHSS評分與術前對比有明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2隨訪期間腦卒中復發率、死亡率結果

治療后對34例患者進行了4～16個月的隨訪，平均隨訪時間（12.56±8.94）個月，患者腦卒中復發率為5.88%（2例），死亡率為2.94%（1例）。此2例腦卒中復發患者均為后循環TIA，癥狀表現為再發眩暈，程度輕微，應為后循環缺血所致，經過1個療程的康復治療后得到良好恢復。1例死亡患者為78歲的高齡患者，為非卒中相關死亡。

典型病例：男，72歲，高血壓病史12年，發作性頭暈伴雙下肢乏力16天，加重4天，入院時檢查血壓160/90mmHg，NIHSS評分4分。頭部MRI檢查后未見后循環梗死，血管造影顯示右側椎動脈顱內段V4段粥樣硬化性改變且重度偏心性狹窄，狹窄程度約為86%（圖1）。在征得患者知情同意后，對患者進行全身麻醉后手術植入3mmx8mm球囊擴張式支架一枚，即時腦血管造影檢查顯示支架位置良好覆蓋病變部位，充盈良好釋放完全，狹窄明顯改善，無殘留狹窄。術后患者臨床癥狀完全消失，頭暈癥狀未再發作，可自由活動正常生活。NIHSS評分為0分，術后8個月復查頭部CTA顯示支架內通暢，無再狹窄情況發生（圖2）。

3討論

癥狀性椎動脈顱內段狹窄引起的后循環缺血是造成缺血性卒中的重要和主要原因，目前公認的主要治療方法是采用抗栓、降壓及他汀類藥物配合良好的生活方式。但是根據WASID研究數據顯示經過嚴格的抗血栓藥物治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄后同側年腦卒中率、腦出血率、死亡率仍舊達到約10.88%，表明藥物治療作為主要的治療方法，臨床療效不能達到預期效果，也無法較高程度的改善患者的臨床癥狀。隨著近10年來技術的不斷發展，手術前可以對患者病變部位進行準確的評估、圍手術期管理的經驗不斷累積，應用血管內支架成形術成功治療的癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者病例不斷上升，臨床療效顯著。但根據以往研究數據顯示，由于顱內血管曲折迂回、血管直徑小、懸浮于蜘蛛網膜下隙等特殊解剖特點，顱內支架成形術在圍手術期并發癥率較高。球囊擴張式支架是我國自主設計研發的新型顱內血管專用系統，為了降低支架成形術在治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者的圍手術期并發癥率，尋找治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄患者的更為有效的治療方法，本院試圖采用植入球囊擴張式支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄，療效顯著，現研究成果如下。

本院此次34例患者均成功植入球囊擴張式支架，技術成功率100%，表明球囊擴張式支架適用性廣，可應用于大部分患有癥狀性椎動脈顱內段狹窄的患者。球囊擴張式支架作為我國自主設計研發的新型顱內血管專用系統，材料和工藝精湛，完美契合顱內動脈特殊解剖特點。其快速交換式球囊擴張導管輸送器使手術操作更加快捷簡便，而良好的柔順式結構可以容易的通過迂回曲折的顱內動脈。球囊擴張式支架的這些優點共同決定了手術過程的順利進行且無動脈破裂、血管夾層等并發癥的發生。此34例患者術后平均狹窄率與神經功能缺損程度與術前對比有明顯改善，差異具有統計學意義（P<0.05），表明應用球囊擴張式支架成形術治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄近中療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀。支架成形術有微創和血管重建確切的特點，可有效改善患者的神經功能缺損程度和平均狹窄率，確保近中期療效的實現。34例患者在隨訪期間內腦卒中復發率為5.88%（2例），死亡率為2.94%（1例），腦卒中復發患者經過康復治療后恢復良好，無致死或致殘性卒中的發生，表明應用植入球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄與藥物治療相比，更能確保遠期卒中預防效果；死亡患者為高齡患者，這提醒醫護人員在對于高齡患者進行治療方案的選擇時應當充分全面的評估。此34例患者圍手術期并發癥率為0，隨訪期間支架內再狹窄發生率為0，表明與藥物治療相比，球囊擴張式支架成形術更能降低圍手術期并發癥率。球囊擴張式支架是專用于顱內血管的支架系統，采用正弦波開放式結構，命名壓低，與其他支架相比更適合腦血管。早期在沒有專用于顱內的支架系統時，實行顱內支架成形術時常用冠狀動脈支架系統代替，但冠狀動脈支架系統質地較硬且柔軟性差，使血管夾層、動脈破裂等并發癥發生率增高。球囊擴張式支架作為專用顱內血管的支架系統，在與腦血管解剖特點完美契合的同時保證了支架形成術并發癥率的降低。支架內再狹窄發生率為0也表明植入球囊擴張式支架是一種安全有效的治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄的方法。

綜上所述，球囊擴張式支架形成術作為治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄的方法，具有遠期預防缺血性卒中的效果，改善患者的神經功能缺損程度，降低圍手術期并發癥率，是一種安全有效的治療癥狀性椎動脈顱內段狹窄的方法。