126例不同年齡段兒童支原體肺炎的胸部CT影像學特征

呂利英 呂哲昊 呂祎梅 金星燦 丁小霞 劉秀英

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126例不同年齡段兒童支原體肺炎的胸部CT影像學特征

呂利英 呂哲昊 呂祎梅 金星燦 丁小霞 劉秀英

目的 探討兒童支原體肺炎的胸部影像學特征，并提供有助于臨床診斷的信息。方法 選擇2015年1月-2016年1月我院兒科住院患兒126例，回顧性分析其影像學表現。結果 1歲以下年齡組患兒20例，1-3歲組28例，3歲以上組78例，三組影像學表現均以磨玻璃密度斑片影為主，三組患兒肺部CT表現以支氣管充氣征及淋巴結增大為主，1歲以下年齡組中3例發生于左側，1例發生于右肺，16例發生于雙肺；1-3歲組中3例發生于左側，5例發生于右肺，20例發生于雙肺；3歲以上組中24例發生于左側，29例發生于右肺，25例發生于雙肺，<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統計學差異(χ2=15.569，P<0.001)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統計學差異(χ2=13.177，P=0.001)。<1歲組、1-3歲組患兒病變多發生于雙肺。結論 兒童支原體肺炎有一定的影像學特點，主要表現為磨玻璃密度斑片影的間質性改變及支氣管充氣征，更容易出現淋巴結腫大。

支原體肺炎；兒童肺炎；影像學診斷；體層攝影術；X線計算機

肺炎是常見的引起兒童患者死亡的原因，約17%的<5歲兒童死于肺炎[1]。兒童呼吸道感染性疾病的主要病因之一即支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)。病變初期患兒臨床體征不明顯，但隨著病情進展，該病還可引起肺外系統的病變。本研究對126例兒童MPP肺炎患者胸部螺旋CT影像學資料進行回顧性分析，探討兒童MPP肺炎的胸部CT特異性表現。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月-2016年1月我院兒科住院病例126例，男69例(54.8%)，女57例(45.2%)，年齡5個月-14歲，平均5.07±3.29，其中1歲以下20例(15.9%)，1-3歲28例(22.2%)，三歲以上78例(61.9%)。所有病例診斷均符合《諸福棠實用兒科學》 支原體肺炎診斷標準：患兒持續劇烈咳嗽、白細胞正常或少增高，血清冷凝集素(屬IgM型)滴度上升至1 ∶32或更高等[2]。患兒均經臨床證實明確為支原體肺炎感染，其中48例患兒進行CT掃描隨訪。。患病兒童可有發熱、持續性咳嗽及咳痰等非特異性呼吸道感染癥狀。將入選的126例根據年齡分為<1歲組，1-3歲組，>3歲組。

二、CT檢查方法

采用Philips brilliance 16排螺旋CT，掃描層厚為5mm，層間距5mm；掃描條件：管電壓120kV，管電流200mA；矩陣為512×512。患兒在平靜呼吸狀態下行常規胸部掃描，較大兒童如果能配合屏氣行屏氣掃描，自胸廓上口掃描至肋隔隱窩下緣。

三、血清學方法

選擇被動凝集法試劑盒(富士公司)檢測的MP抗體(MP-IgM)，間隔10-14d采集患者2次血清，對陽性確診病例(滴度≥1:80為陽性)進行回顧性研究。

四、評價指標

CT影像圖像由2名經驗豐富的放射科醫師和一名呼吸科醫師分別進行回顧分析，并由3位醫師采用盲法獨立判斷。評估內容包括患兒肺炎的影像學病灶類型、病變特點，病變累及部位。其中病灶類型包括：磨玻璃影、實變影、網織結節影、腫塊；病變特點包括支氣管壁增粗、肺氣腫、肺不張、淋巴結增大及胸膜改變(胸腔積液或胸膜增厚)。

五、統計學分析

結 果

一、不同年齡段患兒支原體肺炎影像學的病灶類型比較

1歲以下組CT表現為磨玻璃密度斑片影18例，1-3歲組22例，3歲以上組58例；1歲以下組實變影為16例，1-3歲組12例，3歲以上組58例；1歲以下組患兒9例表現為網織結節影，1-3歲組18例，3歲以上組47例；1歲以下組并未出現腫塊樣改變；1-3歲組3例，3歲以上組2例。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺炎影像學形態表現無顯著統計學差異(χ2=2.961，P=0.398)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺炎影像學形態表現無顯著統計學差異(χ2=6.718，P=0.081)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺炎影像學形態表現有/無顯著統計學差異(χ2=3.469，P=0.325)。三組患兒均以磨玻璃密度斑片影表現為主。(見表1)。

表1 不同年齡段患兒支原體肺炎影像學的病灶類型比較

二、不同年齡段患兒支原體肺炎影像學的病變特點比較

1歲以下組CT出現支氣管充氣征6例，1-3歲組11例，3歲以上組45例；1歲以下組支氣管壁增粗6例，1-3歲組12例，3歲以上組29例；1歲以下組10例表現為淋巴結增大，1-3歲組11例，3歲以上組38例；1歲以下組7例可見胸膜改變，并未出現肺不張，1-3歲組7例，3例表現為肺不張，3歲以上組31例可見胸膜改變，7例表現為肺不張。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部特點無顯著統計學差異(χ2=4.141，P=0.387)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺部特點無顯著統計學差異(χ2=4.634，P=0.327)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部特點無顯著統計學差異(χ2=1.960，P=0.743)。三組患兒肺部CT表現以支氣管充氣征及淋巴結增大為主。(見表2)。

表2 不同年齡段患兒支原體肺炎影像學的病變特點比較

三、不同年齡段的肺部受累情況比較

1歲以下年齡組中3例發生于左側，1例發生于右肺，16例發生于雙肺；1-3歲組中3例發生于左側，5例發生于右肺，20例發生于雙肺；3歲以上組中24例發生于左側，29例發生于右肺，25例發生于雙肺。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統計學差異(χ2=15.569，P<0.001)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺部受累情況無顯著統計學差異(χ2=2.017，P=0.365)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統計學差異(χ2=13.177，P=0.001)。<1歲組、1-3歲組患兒病變多發生于雙肺。(見表3、圖3)。

表3 不同年齡段的肺部受累情況比較

討 論

支原體是原核細胞微生物，無細胞壁，細胞器是核糖體，可以在無生命的人工培養基上繁殖。支原體具有致病性，是兒童社區獲得性肺炎的主要病原體。本研究顯示兒童各年齡段均可發病，平均年齡5.1歲，男性多于女性。現在多認為支原體感染是由于病原體損傷呼吸道黏膜引發人體免疫應答，由于個體差異、免疫應答不同，造成支原體肺炎的CT表現多樣化，但仍具有一定的的特征性，其影像學表現與呼吸道病毒感染相似，由于支原體肺炎可選用能抑制蛋白質合成的抗生素進行治療，所以區分支原體肺炎和病毒性肺炎具有重要的臨床意義[3-4]。

一、兒童支原體肺炎影像學的病灶類型主要特點

1 磨玻璃密度影：本實驗研究顯示1歲以下組CT表現為磨玻璃密度斑片影18例，1-3歲組22例，3歲以上組58例，三組影像學表現均以磨玻璃密度影表現為主。支原體肺炎作為一種間質性肺炎，病理上表現為支原體聚集在呼吸道上皮的表面，破壞氣管、支氣管上皮細胞，致支氣管壁水腫、潰瘍形成，同時引起支氣管、血管周圍的間質充血、水腫和多核細胞浸潤，引起支氣管炎、間質肺炎。多數情況下在胸部CT上具有典型的間質性表現，但僅單純的間質性表現不多，常常與肺實質型改變同時存在。胸部CT上可表現為支氣管壁增厚，斑片樣的磨玻璃密度影或網狀影等等[5]。(見圖1)

2 網織結節：本實驗研究顯示1歲以下組CT表現為網織結節9例，1-3歲組18例，3歲以上組47例，網織結節影為僅次于磨玻璃密度影的影像學表現，對臨床診斷具有不可忽略的提示作用。John[6]等研究顯示兒童支原體感染可常出現局限于單葉的局灶網織結節(focal reticulonodular opacification confined to a single lobe)，局灶或雙側性網織結節可提示診斷支原體肺炎。網織結節影(reticulonodular pattern)能夠首發出現，其組織學實為支氣管周圍炎(peribronchitis)；隨著病情進展，網織結節可表現為均勻散在分布于肺實質、沿支氣管血管束分布，亦可表現為單發結節影。(見圖2)。

圖1 男，2歲，胸部CT平掃示右肺下葉可見沿支氣管血管束分布的片狀磨玻璃密度影(箭頭示) 圖2 女，3歲，胸部CT平掃示左肺及右肺下葉可見多發網織結節影，邊界尚清或不清，沿支氣管束不均勻分布(箭頭示)

3. 實變影

本實驗研究顯示1歲以下組CT表現為實變影16例，1-3歲組12例，3歲以上組58例，葉段實變影可由網織結節發展所致，其邊緣處可見少量結節影，其發病機制為炎癥導致肺動脈分支與毛細血管血栓性閉塞，導致肺實質缺血、壞死。[4-5]本研究顯示超過一半的病例在CT表現為大片段或葉的實變，并可見伴發于實變影周圍的磨玻璃密度影，亦可表現為磨玻璃密度影中可見斑片狀、結節影的實變影，病變區域密度不均勻，遮蓋血管紋理，病變嚴重者實變影可以累及一個肺葉的大部分乃至全部[7-8]。(圖3A-B)

圖3 A，女，5歲，胸部CT平掃示右肺上葉支氣管壁增厚，管腔變窄，伴有片狀實變影；B，患兒治療十天后復查胸部CT平掃示實變影較前片明顯減少，右肺上葉支氣管仍舊狹窄

二、兒童支原體肺炎影像學的病變主要特點

1 支氣管充氣征：本研究結果顯示<1歲組中6例表現為支氣管充氣征，1-3歲組11例，3歲以上組45例，半數患兒可觀察到此征象，具有一定的特異性。肺炎支原體首先侵犯氣道內的纖毛，可以導致支氣管壁形成水腫及潰瘍，沿支氣管血管周圍逐漸發展的炎性浸潤可累及肺泡組織，最終導致肺泡滲出形成間質性改變。在胸部CT上診斷支氣管容易，往往表現為管腔分支完整，走行自然。[9](見圖4)。

2 支氣管壁增厚：本研究結果顯示<1歲組中6例表現為支氣管壁增厚，1-3歲組12例，3歲以上組29例，支原體肺炎最早發生于終末和呼吸性細支氣管上皮，導致管壁水腫和單核淋巴細胞浸潤，可呈現小氣道病變，由于支氣管擴張和管壁的增厚往往具有局限性，即使利用胸部薄層CT診斷此征象仍然存在主觀因素，所以不同肺野的支氣管比較有助于診斷。Nei[7-8]等研究指出支氣管壁增厚是MPP診斷的可靠征象。在實際臨床工作中，不同的CT 窗技術下氣管壁的增厚可以有顯著的差異，應引起足夠的重視[10]。(見圖5)

圖4 女，12歲，胸部CT平掃示右肺中葉可見小片狀實變影，其內可見明顯的“支氣管充氣征”，周圍可見散在網織結節 圖5 女，5歲，胸部CT平掃示右肺可見多發沿支氣管分布的點、片狀稍高密度影，邊界模糊，右肺下葉支氣管管壁明顯增厚

3 淋巴結增大：本研究結果顯示1歲以下組10例表現為淋巴結增大，1-3歲組11例，3歲以上組38例，為僅次于支氣管充氣征的病變特點，肺門淋巴結增大多為單側性，John等的胸片檢查僅7%出現右側肺門淋巴結增大，本研究通過胸部CT平掃發現47%(59/126)有縱隔或肺門淋巴結增大(見圖6)，增大的淋巴結主要位于氣管前腔靜脈后，亦可較廣泛，對診斷支原體肺炎有幫助。

圖6 女，8歲，胸部CT平掃示縱隔內氣管分叉前方(箭頭)可見輕度增大淋巴結影

4 胸膜改變：本研究顯示出現胸腔積液的概率為約35%，胸腔積液均與肺內病變同側，多為少量。一般認為這種胸腔積液或繼發胸膜反應，無明顯臨床意義，也多表現為一過性，僅少量患兒在肺內病灶吸收后仍在一定時間內仍持續出現胸膜改變。(見圖7A,B)。

圖7 A，女，2歲，胸部CT平掃示右側胸膜局限性呈牽拉樣增厚(箭頭)；B，男，6歲，右側胸腔內可見少量液體密度影(箭頭)，右側胸膜略增厚

三、 肺部受累情況

本研究顯示部分患兒可表現為單側葉段感染或雙葉感染，<1歲組、4-10歲組；1-3歲組、4-10歲組；1-3歲組、11-14歲組；4-10歲組、11-14歲組兩組相比，肺部受累情況均有顯著統計學差異。<1歲組、1-3歲組好發于雙葉，4-10歲組及11-14歲組多局限于單葉，這可能是由于這兩組的患兒免疫系統優于其它兩組，能夠局限病變于小范圍內，本研究資料還顯示下葉病變略多于上葉[11-12]。

四、鑒別診斷

原發性肺結核：兒童好發，與輕型肺炎癥狀相似，但前者起病緩慢，可有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力等，影像學檢查可有“啞鈴征”的特征表現；急性肺膿腫，起病急，但隨著病情進展，咳出大量膿臭痰為其特征，影像學檢查有時可見空洞樣改變；肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實變體征明顯，血象可見白細胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。

綜上所述，胸部CT在兒童支原體肺炎診斷方面可以為臨床醫生提供更多具有臨床價值的信息，并可以指導臨床醫生的治療。本研究表明兒童支原體肺炎胸部CT影像學表現以間質性磨玻璃密度改變為主，并發網織結節，胸部CT檢查相對于常規胸片可以獲得更多的影像學信息，并且可以與其它疾病相鑒別，具有較高的臨床應用價值[13]。

[1] Gong L, Zhang C L, Zhen Q, et al. Analysis of clinical value of CT in the diagnosis of pediatric pneumonia and mycoplasma pneumonia[J].Exp Ther Med, 2016,11(4):1271-1274.

[2] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組、中華兒科雜志編輯委員會.兒童社區獲得肺炎管理指南(試行)(上)[J].中華兒科雜志, 2007, 45(2): 83-90.

[3] Zhao DY, Chen HZ, Yang QY, et al．Value of clinical signs in the identification of Mycoplasma pneumonia in community acquiredpneumonia in children[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2016,54(2):104-110.

[4] 陳彥伶，印璞. 兒童支原體肺炎60例臨床分析[J].中國實驗診斷學，2014，18(4)：658-659

[5] 虞岐崴, 李惠民, 涂備武. 兒童支原體肺炎影像學表現[J].中國醫學計算機成像雜志，2010,16(5)：441-445

[6] John SD,Ramnathan J,Swischuk LE.Spectrum of clinical and radiographic findings in pediatric mycoplasma pneumonia[J].Radiographics,2001，21(21)：121-131.

[7] Kuzma-Mroczkowska E, Pańczyk-Tomaszewska M, Szmigielska A,et al．Mycoplasma pneumoniae as a trigger for Henoch-Sch?nlein purpura in children.[J].Cent Eur J Immunol, 2015;40(4):489-492.

[8] 吳曉峰,白德波,王伯元. 80例小兒肺炎支原體肺炎X線特點及療效分析[J]. 臨床肺科雜志，2014,19(9)：1714-1716

[9] Saraya T.The History of Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. Front Microbiol[J]. 2016，7:364.

[10] Chaudhry R, Ghosh A. Chandolia A.Pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae: An update.Indian J Med Microbiol[J]. 2016,34(1):7-16.

[11] Gao J, Yue B, Li H, et al. Epidemiology and clinical features of segmental/lobar pattern Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A ten-year retrospective clinical study.Exp Ther Med[J]. 2015 Dec;10(6):2337-2344.

[12] 韓美蓉.王麗霞.關曉力.兒童支原體肺炎的病理與X線分型[J]. 醫學影像雜志，1998,2(3)：30-32

[13] 陳春暉，房濤，王道建. 46例兒童支原體肺炎胸部CT比較分析[J]. 中國CT和MRI雜志，2014,13(4)：33-35.

Chest CT imaging characteristics of mycoplasma pneumonia of 126 pediatric patients at different age groups

LVLi-ying,LVZhe-hao,LVYi-mei,JINXing-can,DINGXiao-xia,LIUXiu-ying

Xing'anLeaguePeople'sHospital,Xing'anLeague,InnerMongolia137400,China

Objective To discuss the chest imaging characteristics of children with mycoplasma pneumonia, in order to improve the comprehension of the imaging findings disease and provide scientific basis for clinical diagnosis and severity assessment. Methods The chest CT images of 126 children from January 2015 to January 2015 were retrospectively analyzed. Results There were 20 cases under 1 year old, 28 cases of 1-3 years old, and 78 cases older than 3 years old. The imaging findings were mainly ground glass opacity, and their lung CT manifestations mainly included air-filled bronchi and lymph node enlargement in the three groups. In the younger than 1 year old group, 3 cases mainly occurred in the left lobe, 1 case occurred in the right, and 16 cases occurred in double. In the 1 - 3 years old group, 3 cases mainly occurred in the left, 5 cases occurred in the right, and 20 cases occurred in both. In the older than 3 years group, 24 cases occurred in the left, 29 cases occurred in the right, and 25 cases occurred in both. There were significant difference in lung involvement situation between the youngest group and the oldest group (chi-square=15.569, P<0.001), and between the middle group and the oldest group. Conclusion Children with mycoplasma pneumonia has certain imaging characteristics, mainly showing ground glass opacity of interstitial change and air-filled bronchi, more prone to lymph node enlargement.

mycoplasma pneumonia; children pneumonia; imaging diagnose; CT

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.027

137400 內蒙古 興安盟，興安盟人民醫院

呂哲昊，E-mail:lvzhehao1992@126.com

2016-06-02]