原發性骨淋巴瘤1例

王翅鵬 程少容 黃文才 李國雄

患者男，69歲，自述撞傷致左小腿疼痛3個月，加重伴發熱3天就診。2012年8月于中國人民解放軍武漢總醫院就診住院，體格檢查：體溫39.1℃，左小腿稍腫脹，皮溫稍高，內側局部壓痛（+），表面皮膚無異常，全身淺表淋巴結未觸及。實驗室檢查：白細胞計數12.6×109/L，中性細胞百分率93.5%，中性細胞絕對數11.81×109/L，C反應蛋白218 mg/L，血沉54 mm/h。

影像學檢查：MRI冠狀位示左脛骨上段髓腔內片狀異常信號影，邊界模糊（圖1）。橫斷面示脛骨上段骨皮質骨質破壞，部分骨皮質缺損。病骨旁見小條片狀軟組織腫塊影，信號與髓腔內骨質破壞區一致，脛骨上段周圍肌肉及皮下軟組織水腫伴肌間筋膜增厚、積液。MRI診斷：左脛骨骨髓炎。

圖1 脛骨原發彌漫性大B細胞淋巴瘤Figure 1 Primary tibia diffuse large B-cell lymphoma

手術及病理示：左脛骨上段內側面見一小膿腔，于此處鉆孔開窗（開窗面積約6.0 cm×1.5 cm），術中見髓腔內大量豆腐渣樣炎性物質，髓腔內膿物滲穿對側骨皮質，刮匙清除髓腔內炎性物質直至見到正常骨髓，取出異常骨髓送常規病檢。病理診斷：左脛骨髓腔內見大量壞死和部分纖維脂肪組織及較多慢性炎性細胞、壞死骨。術后患者未訴特殊不適，左下肢支具外固定穩妥，左小腿手術切口甲級愈合，各趾感覺、運動未見明顯異常。

患者手術出院3個月后出現左小腿中段內側疼痛、腫脹，于2012年11月再次入院。查體：左小腿見長約18.0 cm陳舊性手術疤痕，觸及3.0 cm×1.0 cm腫塊，質韌，有波動感，局部皮溫稍高。左小腿主動屈伸活動尚可，末梢血循環及針刺感覺未見明顯異常，全身淺表淋巴結未觸及。

再次入院影像檢查：MRI冠狀位示左脛骨上段髓腔內片狀異常信號影范圍增大且信號趨于均勻，邊界較前清晰。橫斷面示脛骨后緣骨皮質不均勻增厚，且其后內側緣新增軟組織腫塊，最大橫截面徑線約4.7 cm×2.3 cm，腫塊包繞脛骨后內側緣并侵犯鄰近脛內側皮下脂肪層。MRI診斷：左脛骨后內側慢性血腫可能。

第二次手術及病理示：脛骨原開槽區骨膜連接尚可，未與此次感染病灶相通，腓腸肌內側膿腫形成，大小約6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，深達脛骨內后緣，反復沖洗后，刮勺刮除壞死及膿性組織直至鮮紅色血性液體溢出，標本送病理探查及分泌物培養。病理診斷：左脛骨旁軟組織B細胞源性淋巴瘤，考慮彌漫性大B細胞淋巴瘤。免疫組織化學檢測：CD20、CD79α、MUM1、CD38（+），PAX-5、Bcl-6（部分+），CD138（少量+），CD10（可疑+），Kappa、Lambda（+），Ki-67（+≥90%）（圖2）。術后擬請腫瘤科、放療科、血液科等科室會診，明確下一步治療，患者家屬拒絕，要求出院后行專科治療。

圖2 骨原發性彌漫大B細胞淋巴瘤的組織學和免疫組織化學Figure 2 Histology and immunohistochemistry of primary bone diffuse large B-cell lymphoma

小結原發性骨淋巴瘤（primary lymphoma of bone，PLB）是一種少見的惡性腫瘤，約占所有骨腫瘤2%，約占所有結外淋巴瘤5%［1-2］。1928年Oberling首先報道了PLB，當時稱為“原發性骨網狀細胞肉瘤”。1993年根據WHO骨腫瘤組織學分類，定義其為原發性骨淋巴瘤。2013年WHO骨與軟組織腫瘤分類將PLB定位為由惡性淋巴細胞組成，在骨內產生單灶或多灶病變，無任何上位引流淋巴結受累或結外病變。病理上將其分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤占絕大多數。本病任何年齡組均可發病，40～50歲為發病高峰年齡。病因尚不清楚，有文獻報道與既往創傷有關，也可繼發于慢性骨髓炎［3］。臨床癥狀主要表現為局部疼痛及軟組織腫塊，具有局部癥狀重而全身癥狀輕的特點［4］。Stein等［5］認為原發部位以附肢骨多見，尤其是股骨，其次為骨盆和脊柱。

本研究認為該患者誤診的主要原因是忽視了病骨旁條狀軟組織腫塊影，小范圍骨質破壞伴大范圍軟組織腫塊是PLB的特征表現。骨髓炎周圍軟組織僅出現水腫，不應出現新生軟組織腫塊。仔細觀察病骨骨皮質尚可見多發細小篩孔樣骨質破壞，此征象頗具特點。另外患者外傷病史、發熱癥狀及查體包塊觸之波動感亦是導致診斷醫生僅診斷為骨髓炎的原因之一。上述研究報道PLB可能與既往創傷有關，也可繼發于慢性骨髓炎，本研究認為該患者為PLB合并骨髓炎，患者第一次手術后3個月復查MRI出現骨皮質明顯不均勻增厚，為急性骨髓炎遷延不愈轉化為慢性骨髓炎的影像征象，且病骨周圍軟組織水腫的表現始終存在，均支持PLB合并有骨髓炎的診斷。

[1]Chang H,Tang TC.Surgical site spread of skeletal diffuse large B-cell lymphoma[J].J Clin Oncol,2013,31(9):e141-143.

[2]Scoccianti G,Rigacci L,Puccini B,et al.Primary lymphoma of bone:outcome and role of surgery[J].Int Orthop,2013,37(12):2437-2442.

[3]Gotoh M,Tsuno K,Handa A,et al.Extraaxial primary malignant lymphoma associated with calcified chronic subdural hematoma:a case report[J].Neurol Surg,2001,29(3):259-264.

[4]Ding XY,Du LJ,Lu Y,et al.The imaging features of primary bone non-Hodgkin's lymphoma[J].Journal of China Clinic Medical Imaging,2005,16(8):448-452.[丁曉毅,杜聯軍,陸勇,等.骨原發性非霍奇金淋巴瘤的影像學表現特點[J].中國臨床醫學影像雜志,2005,16(8):448-452.]

[5]Stein ME,Kuten A,Gez E,et al.Primary lymphoma of bone--a retrospective study.Experience at the Northern Israel Oncology Center(1979-2000)[J].Oncology,2003,64(4):322-327.