1993年至2012年江蘇省啟東市社區人群肺癌發病和死亡趨勢分析*

王靈 郁冬梅 王碩 陳松 秦海松 張紅健 陳建國 曹廣文

腫瘤現已成為危害全球健康的惡性疾病，其中肺癌是全世界高發的惡性腫瘤之一［1］。隨著我國人口年齡結構逐步老齡化以及受吸煙、霧霾、特殊職業接觸等影響，肺癌的發病率也表現為逐漸增長的趨勢，其發病率和死亡率均為我國惡性腫瘤的首位，現已被我國衛生部列為癌癥防治重點之一［2-3］。由于晚期肺癌難以治愈，針對肺癌的早期檢測并明確當地人群的肺癌發病趨勢便顯得尤為重要［4］。目前，關于江蘇省啟東市肺癌的流行病學研究主要基于橫斷面分析法和自回歸綜合移動平均模型。由于相關方法未考慮人口結構的影響，不能準確反映當地肺癌的時間變化趨勢，因此在描述疾病發展趨勢方面具有較大的局限性［5-7］。

近年來，年齡-時期-隊列（age-period-cohort model，APC）模型已經被廣泛應用于分析慢性非傳染性疾病的發病趨勢和死亡趨勢。APC模型通過將發病率和死亡率的變化分解為年齡、出生隊列和時期三個因素，進而評價年齡因素、暴露因素對發病率和死亡率的影響，彌補了其他模型不易區分暴露因素和年齡因素對腫瘤發病或死亡影響的弊端，因此被廣泛應用于腫瘤發病或死亡趨勢的研究中［8-9］。本研究在傳統橫斷面分析法的基礎上，結合APC模型對江蘇省啟東市1993年至2012年所收集的肺癌發病資料進行分析，從而更好的了解江蘇省當地人群肺癌的發病特點，并為臨床的肺癌防治提供有力的數據支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源

1993年至2012年的肺癌發病資料均來自于江蘇省啟東市腫瘤登記系統，人口數據來自于江蘇省啟東市公安局。通過結構調查表獲取肺癌患者信息（包括姓名、性別、年齡、診斷日期、死亡日期等），將患者確診為肺癌的日期作為觀察起點，對1993年至2012年的肺癌新發病例進行建庫。建庫過程中，采用雙機輸入的方法來保證數據的準確性。以啟東市戶籍人群為基礎，相鄰兩年年初和年末人口數平均值確定各年平均人口數。采用Segi世界標準人口對發病率和死亡率進行標化。

1.2 方法

1.2.1 Joinpoint回歸分析 本研究利用Joinpoint Re?gression Program 4.3.1.0軟件計算平均年均變化百分比（average annual percent change，AAPC），并通過Z檢驗對趨勢變化進行統計檢驗。男女發病或死亡線性趨勢之間的比較采用平行性檢驗。

1.2.2 年齡-時期-隊列模型（APC模型） 因年齡＜20歲人群肺癌發病和死亡人數少，本研究選取年齡≥20歲人群，對其年齡每5歲分為一組，年齡≥85歲人群單獨列為一組，共分為14個年齡組；發病或死亡時期以5年為一組，即1993年至1997年、1998年至2002年、2003年至2007年、2008年至2012年，共分為4個時期；出生隊列計算由發病或死亡時期減年齡計算而來。年齡-時期-隊列模型的形式為log［r（a，p）］=f（a）+g（p）+h（c），其中f（a）表示年齡，g（p）表示時期，h（c）表示出生隊列效應。利用赤池信息量準則（Akaike information criterion，AIC）綜合評價模型擬合優良性，AIC值越小，說明模型擬合優良性越高。APC模型構建和分析利用R語言Epi包實現。

2 結果

2.1 江蘇省啟東市肺癌流行現狀

該研究覆蓋江蘇省啟東市1993年至2012年的肺癌患者數據，累積檢測時間為2 048 8382人/年，肺癌累積發生共11 895例，其中男性8 629例，女性3 266例，肺癌的粗發病率為58.06/105，標化發病率為35.69/105。因肺癌而死亡的患者共11 379例，其中男性8 303例，女性3 076例，肺癌的粗死亡率為58.06/105，標化死亡率為32.05/105。江蘇省啟東市肺癌發病率和死亡率均隨著當地人群年齡的增加而呈上升趨勢，在年齡75～79歲時達到高峰，之后隨著年齡的增加而逐步降低。年齡≥60歲肺癌發病人數占總發病人數的73.34%，年齡≥60歲肺癌患者死亡人數占總死亡人數的74.19%（圖1）。

圖1 1993年至2012年江蘇省啟東市不同年齡組人群肺癌發病率和死亡率Figure 1 Incidence and mortality of lung cancer among different age groups in Qidong City,1993-2012

2.2 肺癌發病趨勢及死亡趨勢分析

利用Joinpoint回歸分析發現，江蘇省啟東市肺癌發病率在1993年至2012年間整體呈現出明顯的上升趨勢，其粗發病率的平均年均變化百分比（AAPC粗發病率）為6.1%，標化發病率的平均年均變化百分比（AAPC標化發病率）為5.5%。而江蘇省啟東市肺癌患者死亡率在1993年至2012年間也整體呈現增長趨勢，其AAPC粗死亡率和AAPC標化死亡率分別為6.5%和5.5%（表1）。

在江蘇省啟東市整體肺癌發病趨勢中，男性的粗發病率增長幅度（AAPC男性粗發病率vs.AAPC女性粗發病率=6.1%vs.7.7%，P=0.001）和標化發病率增長幅度（AAPC男性標化發病率vs.AAPC女性標化發病率=5.5%vs.6.8%，P=0.028）均顯著低于女性，而男女粗死亡率增長幅度（AAPC男性粗死亡率vs.AAPC女性粗死亡率=6.4%vs.7.7%，P=0.156）和標化死亡率增長幅度（AAPC男性標化死亡率vs.AAPC女性標化死亡率=5.5%vs.7.6%，P=0.150），差異均無統計學意義，說明女性肺癌發病率增長速度快于男性是近10年來啟東市的一個肺癌流行特點（表1）。

表1 1993年至2012年江蘇省啟東市肺癌發病率（粗發病率和標化發病率）和死亡率（粗死亡率和標化死亡率）的平均年均變化百分比（AAPC）Table 1 Average annual percent change(AAPC)of lung cancer incidence and mortality in Qidong City,1993-2012

圖2 江蘇省啟東市時期、出生隊列的年齡別肺癌發病率和死亡率趨勢變化Figure 2 Age-specific incidence and mortality rates(per 100,000)of lung cancer cases in Qidong as arranged by period and birth cohort

2.3 年齡-時期-隊列模型分析（APC模型）

通過比對年齡、年齡-趨勢、年齡-時期、年齡-隊列、年齡-時期-隊列模型的擬合情況，發現年齡-時期-隊列模型在江蘇省啟東市男女肺癌發病率、死亡率的擬合優度均較高。在綜合考慮納入變量數目和擬合優度結果后，年齡-時期-隊列模型的AIC值最小，擬合優良度在5種模型中最佳，因此，本研究發病與死亡數據均采用年齡-時期-隊列進行擬合（表2）。

男女年齡別發病率幾乎各年齡組均隨時期增加呈增長趨勢，其中年齡≥70歲人群發病率和死亡率增長速度最明顯，因此，年齡70～80歲人群仍然是肺癌高發危險人群。男女肺癌年齡別死亡率變化趨勢與發病率類似，其各年齡段死亡率隨時期和出生隊列呈增長趨勢，年齡≥70歲人群增幅最大。低年齡段人群（年齡20～39歲）由于發病和死亡數目較少，趨勢變化不明顯（圖2）。

根據APC模型擬合結果，男女發病率和死亡率均隨年齡增加，在年齡70～80歲時達到高峰。隨后，男性肺癌發病率和死亡率在80歲以后出現小幅下降，但是女性發病和死亡率在80歲以后增幅緩慢，但并未出現降低。根據出生隊列擬合結果可知，啟東市本地人群出生越晚，其肺癌發病風險和死亡風險越高。對于男性，在出生隊列1935年后發病或死亡風險增加幅度平緩，但對于女性，其發病或死亡風險在1935年后一直保持較快的增長速度。由于在APC模型中，出生隊列和時期存在共線性問題（出生隊列=時期-年齡），為避免此問題，本研究組將時期效應的線性趨勢收斂為0，因此，本研究不重點討論不同時期的發病或死亡風險（圖3）。

表2 江蘇省啟東市肺癌發病和死亡資料年齡-時期-隊列模型擬合情況Table 2 Fitted age-period-cohort model of lung cancer incidence and mortality in Qidong City

圖3 江蘇省啟東市肺癌發病率和死亡率的年齡-時期-隊列模型擬合結果Figure 3 Fitted age-period-cohort model of lung cancer incidence and mortality in Qidong City

3 討論

根據我國前期流行病學研究顯示，肺癌在中國的粗發病率為48.90/105，粗死亡率為30.83/105，均低于江蘇省啟東市當地人群的肺癌粗發病率（58.06/105）和粗死亡率（58.06/105）［10-11］。同時，本研究發現江蘇省啟東市社區人群的肺癌發病與死亡同中國肺癌的流行特征類似，均隨當地人群年齡的增長而呈上升趨勢。但是中國整體肺癌死亡率在80～84歲時達到高峰，而江蘇省啟東市肺癌死亡率則在75～79歲時達到高峰，說明啟東市當地的肺癌發生風險和死亡風險均高于全國平均水平。為了進一步驗證該結果，本研究組使用APC模型計算不同年齡組男女年齡別發病率和死亡率，發現江蘇省啟東市男性和女性的發病率與死亡率在年齡≥70歲時增長速度最明顯，提示年齡≥70歲老年人群發病率和死亡率快速增長是啟東市當地肺癌流行特征之一。

在Joinpoint回歸分析和APC模型中，本研究發現1993～2012年間江蘇省啟東市肺癌的發病率和死亡率均呈增長趨勢，說明江蘇省啟東市當地越晚出生的人其患有肺癌或因肺癌死亡的風險越大。這提示啟東社區人群與肺癌相關危險因素接觸的機會越來越多。近年來，江蘇省啟東市煙草銷量不斷增長，農村吸煙率居高不下，重度吸煙人群比例增加。而相關研究已經明確吸煙是肺癌明確危險因素，每天吸煙30支及以上人群患腺癌的風險是不吸煙者的4.1倍，患小細胞肺癌的風險是不吸煙者的18.3倍。吸煙40年及以上人群患腺癌風險是不吸煙者3.8倍，患小細胞肺癌風險是不吸煙者38.6倍［12-13］。同時，肺癌發病率的升高也與空氣污染有關。研究證實，PM2.5水平和氮氧化合物含量與肺癌發病率和死亡率呈正相關關系。化石燃料燃燒是PM2.5和氮氧化合物的主要來源，而隨著中國的城市化進程，汽車尾氣、工業廢棄排放等空氣污染暴露逐步增加，江蘇省啟東市居民肺癌升高的肺癌發病風險也可能因此伴隨上升［14-15］。此外，肺癌的危險因素還包括肺部感染性疾病、高脂高蛋白飲食、肥胖、精神焦慮緊張等，這些危險因素在近十余年來出現的頻率不斷升高，均有可能增加江蘇省啟東市人群的肺癌患病風險［16］。

此外，本研究在Joinpoint回歸分析中發現，雖然江蘇省啟東市男性肺癌發病人數是女性的2.73倍，死亡人數是女性的2.70倍，但是就男女疾病的發病趨勢來看，女性增長速度明顯高于男性。因此，女性肺癌患者數量迅速增多是江蘇啟東肺癌發病及死亡的另一特點。引起這一現象的原因極有可能是室內油煙污染引起的。廚房小環境內常常存在著油煙污染，而隨著近年來城市建設的推廣，現代建筑中封閉性廚房不斷被普及。研究表明，做飯時處于油煙環境中的女性肺癌風險可以增加1.0～1.6倍，而使用菜籽油燒菜的人群則有更高的患有肺癌的風險。因此，江蘇省啟東市女性肺癌風險的顯著增加可能與室內油煙污染有關［17-18］。

本研究在Joinpoint回歸分析的基礎上使用了APC模型對其進行驗證。通過APC模型將發病率和死亡率的變化歸因為年齡、時期和出生隊列三個因素，并使用時期和出生隊列反映暴露因素對疾病的影響，利用年齡變量反映疾病發病率和死亡率與年齡的關系。較之前的單因素分析，APC模型既能消除了相關因素之間的影響，又可以探索暴露與疾病的關系，為衛生政策的制定提供確實可靠的依據。但是在本研究中，APC模型本身存在著某些缺陷。首先，由于江蘇省啟東市當地發病例數較少，在兩端隊列中，難以評價其本身的作用。其次，由于時期效應和出生隊列效應本身并不是引起疾病的因素，因此對于時期、隊列作用的變化，無法確定具體是由于何種因素引起的。最后，APC模型對于兩因素模型（年齡-時期、年齡-隊列）擬合的資料，可以定量描述發病率、死亡率的年齡效應和時期效應（或隊列效應），并計算發病（或死亡）在不同年齡、時期或隊列的相對危險度。但是，當年齡、時期、隊列三種因素同時存在時，由于因素間存在線性依賴性（即使用時期減去年齡得到隊列數據），模型擬合結果不具有唯一性。若不對模型擬合過程進行限制，利用該模型無法得到年齡、時期、隊列因素所發揮的確切作用大小，且同樣的數據用APC模型估計的變化趨勢甚至出現相反的情況，因此該模型有待進一步改進。

本研究發現肺癌發病風險和死亡風險趨勢變化較為同步，這提示肺癌屬于惡性程度較高的腫瘤，臨床醫療措施尚無法明顯降低肺癌引起的死亡風險。這一結論與臨床實踐中的結論相符。因此，重視社區人群肺癌的預防工作、降低肺癌危險因素的暴露并對人群進行早期篩查是降低肺癌發病率和死亡率的關鍵措施［19-20］。對于江蘇省啟東市當地的肺癌防治政策來說，需要把更多的重心放在肺癌的預防上，從而更好地實行肺癌的防治，降低肺癌對人群帶來的損害。

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