肝硬化頑固性腹水的特效治療

●尹國良 周紅

肝硬化頑固性腹水的特效治療

●尹國良 周紅

肝硬化失代償期患者可發(fā)生嚴重的水電解質(zhì)平衡失調(diào)，主要表現(xiàn)為腹水和水腫。晚期肝硬化患者因嚴重的尿鈉潴留可進展為肝硬化頑固性腹水（RA）。RA是指藥物治療不能消退或經(jīng)排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復發(fā)的腹水。RA是臨床醫(yī)師工作中經(jīng)常遇到的難題，不僅增加患者的痛苦，且易引起多種并發(fā)癥，治療難度大，危險性高。臨床上多采用限鈉、限水、保肝、利尿、腹腔穿刺放腹水、補充清蛋白等綜合治療，本文將目前臨床常用的治療方法進行綜述，為給基層臨床治療提供參考。

肝硬化；頑固性腹水；臨床治療

肝硬化失代償期可出現(xiàn)肝硬化頑固性腹水（refractory ascites，RA），臨床約1/4的肝硬化患者可并發(fā)腹水，而5%～10%的肝硬化腹水患者會發(fā)展成肝硬化RA[1]。大量的腹水不但影響心肺功能，且易導致自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征甚至危及生命[2]。本文就肝硬化RA治療進展綜述如下。

1 RA的定義

RA是指限制飲食中鈉的攝入和大劑量利尿劑治療（每天口服螺內(nèi)酯400mg和呋塞米160mg）未能緩解的腹水；或行治療性腹腔穿刺大量放腹水后很快復發(fā)[3]；或肝硬化腹水患者住院6周以上，經(jīng)限制水鈉攝入、大劑量利尿劑等嚴格內(nèi)科治療后腹水無明顯減少，尿鈉低于10mmol/24 h（尿Na+/K+＞0.5），肌酐清除率下降到20～50 ml/min[4]。

2 RA的治療

(1)治療性腹腔穿刺放腹水。反復腹腔穿刺放腹水對控制腹水、緩解癥狀效果明顯，這種治療方法的安全性已得到驗證。患者可耐受一次性放腹水4～5 L，放腹水的同時靜脈補充清蛋白（放1 L腹水補充清蛋白6～8g），不會造成血液動力學、腎臟指數(shù)、電解質(zhì)等明顯改變。楊芳等報道腹腔置管持續(xù)引流治療肝硬化RA，每周3次，每次放腹水3000 ml聯(lián)合清蛋白10 g每日靜脈滴注，療效較好。何佳報道放腹水時間控制在2～3 h，腹水為4000～6000 ml，對患者放腹水的同時靜脈滴注80g清蛋白及200ml右旋糖酐40，1～3d一次，療效顯著，值得臨床推廣。在治療性腹腔穿刺后清蛋白仍然被使用，但目前清蛋白價格昂貴，資源缺乏，臨床應用受到限制。有學者采用腹腔置管聯(lián)合血漿治療肝硬化RA亦收到較好的效果。因新鮮血漿總蛋白含量60～80g/L，其中含清蛋白35～55 g/L，并含各種凝血因子，靜脈滴注可提高血漿膠體滲透壓，補充凝血因子，同時提高機體免疫力，對自發(fā)性腹膜炎有一定的預防作用。具體做法：采用中心靜脈導管行腹腔置管，每日放腹水1次，每次1000 ml，同時輸注新鮮血漿每次200 ml，每日1次，液末應用呋塞米40 mg入壺。在等待更多的研究報告時，腹腔穿刺術放腹水＞5L給予清蛋白雖然不是指令性的，卻是合理的。對腹腔穿刺放液每升輸入清蛋白5～10g已有研究，但劑量對照沒有明確。甲認為腹腔穿刺放腹水，1次2000～3000 ml，隔日1次，同時輸注清蛋白，并加用鹽酸普萘洛爾聯(lián)合螺內(nèi)酯片治療，鹽酸普萘洛爾20 mg/次，3次/d，螺內(nèi)酯片20～60 mg/次，2次/d，均連續(xù)服用1周，療效確切，可有效降低門靜脈壓，緩解癥狀，值得臨床推廣使用。

(2)其他藥物治療。乙報道應用奧曲肽、酚妥拉明、多巴胺聯(lián)合治療肝硬化RA，減少了單純應用利尿劑導致的不良反應，減輕了患者癥狀，減少了清蛋白或血漿用量，減少了上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥，節(jié)省了住院費用，縮短了患者平均住院時間，安全、無不良反應。

(3)腹水超濾濃縮回輸。與治療性放腹水相對比，腹水濃縮回輸可減少其他膠體制劑的補充，避免蛋白質(zhì)丟失和長期大量放腹水導致的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。但腹水濃縮或超濾需一定的儀器設備，在有條件醫(yī)院可開展。丙采用腹腔對腹腔的超濾濃縮方法，在有效濾出水分、尿素氮及內(nèi)毒素的同時，能充分保留蛋白、補體C3和巨噬細胞，操作簡便，安全可靠，不丟失內(nèi)源性蛋白質(zhì)，增加剩余腹水的調(diào)理素活性，并可避免靜脈回輸?shù)母狈磻筒l(fā)癥，可用于對自身腹水濃縮靜脈回輸不適應的難治性腹水患者。丁報道采用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)，腹水自左下腹導管引入動脈導管內(nèi)，設置正壓泵流速為 150～250 ml/min，腹水經(jīng)濾過器時在負壓泵的作用下形成超濾將水及中、小分子物質(zhì)濾出，濃縮后的腹水經(jīng)靜脈導管自患者右下腹回輸入腹腔。全過程為密閉無菌操作，每次濾出液體3000～6000 ml，每次治療時間為1.5～3 h，每1～2周超濾1次，每1個月為1個療程，可取得良好的治療效果。

(4)肝移植。RA患者一旦對常規(guī)藥物治療無應答，肝移植被認為是合適的治療措施[3]。但是約21%的患者在6個月內(nèi)可能死亡。肝移植應考慮作為最終治療手段。劉文忠認為積極內(nèi)科治療后腹水仍然持續(xù)、血鈉水平低、肝臟縮小（提示門脈壓力高，肝硬化不可逆）者如其他條件適合應考慮行肝移植。

(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術（TIPS）。TIPS術是一種控制食管靜脈曲張出血和RA的新技術，但是中遠期分流道的狹窄和阻塞發(fā)生率高，且易誘發(fā)肝性腦病，近年來已很少開展。對于這一相對較新的技術，研究例數(shù)少并且時間較早。有文獻報道單因素分析顯示TIPS組患者無生存率的提高，但通過多因素分析顯示TIPS組患者生存率顯著提高，但TIPS成本較高。另有關TIPS誘發(fā)肝性腦病的報道顯示，TIPS組患者肝性腦病程度較重。

(6)肝性胸腔積液。RA患者可以單純出現(xiàn)胸腔積液，以右側為常見，也可為雙側胸腔積液。一般治療方法與腹水相同，肝性胸腔積液大多發(fā)生于RA患者，治療效果差[6]。采用胸腔置管放胸水聯(lián)合靜滴清蛋白治療，每日放胸水1次，每次600～1000 ml，每日靜滴清蛋白10g或血漿200ml，效果很好。

(7)中西醫(yī)結合治療。采用腹水超濾濃縮，一次性濾出液體3000～8000ml，頻率為每2周1次，療程為1個月，共治療2次。并加用基礎護肝療法，包括利尿、清蛋白支持、抗感染等。在此基礎上予麝黃膏外敷臍部，1貼/次，1次/d，療程為1個月；同時加服軟肝中藥顆粒，1包/次，2次/d，療程為3個月。結果顯示軟肝中藥內(nèi)服配合麝黃膏敷臍及腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化RA，能持久改善患者臨床癥狀，糾正血液動力學紊亂，降低門脈壓力，延緩或降低腹水復發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

3 小結

綜上所述，對于肝硬化RA的治療，目前臨床常用的方法仍為腹腔穿刺放水聯(lián)合清蛋白靜滴，該方法安全，效果顯著，可供基層醫(yī)院參考。其他方法在2009年美國肝病研究學會成人肝硬化腹水處理指南中均有描述，為具備上述治療條件的醫(yī)院提供了理論支持。總之，肝硬化RA的治療需衡量利弊后選擇經(jīng)濟、實惠、安全、方便的方法，為患者減輕痛苦，提高治療效果。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結合醫(yī)院）

[1]曾欣,林勇,謝渭芬.肝硬化腹水的處理[J].中華消化雜志,2011,25(12):757-758.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學6版.[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:442-446.

[3]徐國光.成人肝硬化腹水治療最新推薦的實踐指南[J].公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學,2010,6(1):15-27.

[4]于皆平,沈志祥,羅和生.實用消化病學[M].2版.北京:科學出版社,2007:1018-1019.