肝衰竭合并真菌感染的治療

●劉海濤 史朝浩

肝衰竭合并真菌感染的治療

●劉海濤 史朝浩

目的：探討肝衰竭合并侵襲性真菌感染危險因素與防治轉歸。方法：回顧性分析2014年1月-2015年12月我院收治的21例肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者的臨床資料。結果：激素、廣譜抗生素的使用，侵襲性操作的應用與真菌感染的發生有一定相關。肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染病死率為76.1%。結論：肝衰竭患者深部真菌感染機會明顯增加，需積極早期治療原發病，合理使用抗生素，不用或慎用激素，減少侵襲性操作，以降低病死率。

肝衰竭；侵襲性真菌感染；臨床特征

肝病患者，尤其是肝衰竭患者，由于肝功能嚴重衰竭，免疫功能低下，極易造成機體內微生物生態失衡，導致真菌感染。侵襲性真菌感染(IFI）指真性致病真菌或條件致病真菌侵入人體原本無菌的心、肺、肝、腎或血液等深部組織或器官，并在其中生長繁殖致組織損害、器官功能障礙和炎癥反應的病理生理過程。肝衰竭患者發生IFI后救治困難，病死率極高。現對我院收治的21例肝衰竭患者合并侵襲性真菌感染的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調查我院2014年1月-2015年12月間所有肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者21例，男19例，女2例，年齡20-62歲。

1.2 診斷標準

肝衰竭的診斷參照我國2006年《肝衰竭診治指南》診斷標準[1]。真菌的診斷參照我國2007年《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》[2]。真菌感染的診斷標準：（1）確診：血液、胸腹水中涂片鏡檢發現菌絲／孢子或真菌培養陽性，同時存在符合相關致病菌感染的臨床癥狀與體征。（2）臨床診斷：存在相應部位感染的特殊影像學改變證據或2項次要臨床特征(近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現；具有彌漫性／局灶性腹膜炎的癥狀或體征，腹水標本生化或常規檢查異常；具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀，尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常），并同時具備至少1項微生物學檢查陽性（無導尿管下連續2份尿樣培養呈酵母菌陽性，導尿術獲得的尿樣培養酵母菌陽性；氣道分泌物直接鏡檢／細胞學檢查發現菌絲，孢子或真菌培養陽性)。侵襲性感染病原菌為念珠菌屬的診斷為侵襲性念珠菌感染，病原菌為曲霉菌的診斷為侵襲性曲霉菌感染。

1.3 方法

采用回顧性調查的方法對21例肝衰竭繼發醫院侵襲性真菌感染者的臨床表現，病原學檢查，治療和預后進行分析。分別記錄患者、抗生素使用時間、侵襲性操作次數、激素使用情況、外周血白細胞計數變化。

1.4 相關因素記錄方法及統計方法

分別記錄患者的一般臨床特征和真菌感染情況等。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用率(%)表示。

2 結果

2.1 肝衰竭患者醫院侵襲性真菌感染的相關因素分析

本研究中21例發生真菌感染者19例使用了廣譜抗生素，最多者用了5種，主要為碳青霉烯類，第3代頭孢類，喹諾酮類，使用時間3-22d；16例患者在感染前30d進行了侵襲性操作，其中腹腔穿刺18例次，深靜脈置管17例次，泌尿系插管12例次，內鏡檢查2例次；10例患者在前30d使用地塞米松＞20mg，其中有3例在院外有使用大劑量甲強龍；12例患者白細胞減少(嗜中性細胞＜1200/mm3)。

2.2 治療及轉歸

全部病例給予了基礎疾病治療。繼發真菌感染時給予兩性霉素B、氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑治療。病情極其危重、醫治無望而自動出院以無效數與死亡數統計。21例患者中無效和病死16例（(76.1%），治愈3例（14.2%），好轉2例(9.5%)。

3 討論

肝衰竭患者肝臟內庫普弗細胞數量減少、功能下降，補體合成明顯減少，調理能力下降，體液免疫、細胞免疫紊亂，容易發生感染[3]。同時，肝衰竭患者腸道內細菌過度增殖、易位，產生大量內毒素并吸收入血液，導致肝細胞缺血、缺氧，肝臟炎性反應壞死進一步加重，并激活凝血纖溶系統、收縮腎血管等，從而誘發肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征等嚴重并發癥。肝衰竭患者一旦合并感染就會造成肝臟受損進一步加重。

本資料中所用抗生素以三代頭孢類、喹諾酮類及硝基咪唑類為主，存在著用藥起點高、多藥聯合、更換頻繁、用藥時間長等不合理現象，增加了真菌感染發生的危險。肝衰竭合并侵襲性真菌感染患者的臨床表現無明顯特異性，與肝衰竭本身的癥狀不易鑒別。這提示對存在易感因素肝衰竭患者突然出現病情加重時應高度警惕發生侵襲性真菌感染可能，均應常規真菌檢查。分析肝衰竭患者合并真菌感染發生前后血清膽紅素、凝血酶原時間有顯著性差異，說明一旦出現真菌感染后，多數患者出現病情加重。

真菌感染是肝衰竭患者的重要并發癥，一旦發生，明顯加重病情，且由于患者自身免疫系統受損，因此對于感染的控制更加困難。肝衰竭并發真菌感染后病情危重，治療應在重視基礎疾病治療的基礎上，合理選用抗真菌藥物，并維持適當長的療程。目前研究表明，雖然白色念珠菌是最常見的真菌感染菌株，但非白色念珠菌及霉菌感染呈增多趨勢，因此不宜選擇對非白色念珠菌或霉菌感染療效欠佳的氟康唑作為一線藥物，應以卡泊芬凈或伏立康唑等抗菌譜廣的藥物為首選。常規聯合使用抗真菌藥物目前尚無循證醫學證據[4]，但對于多系統侵襲性真菌感染，在不能明確感染菌株而使用單一抗真菌藥物療效欠佳的情況下，可考慮聯合使用兩種作用機制不同的藥物，以期獲得抗真菌治療的最佳療效。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南.中華肝臟病雜，2006，14(9)：643.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007).中華內科雜志，2007，46(11)：960.

[3]張學海，張光海，滿昌軍，等.重型肝炎患者并發醫院感染相關因素的研究.中華肝臟病雜志，2004，12(7)：389.

[4]宋茂舟，呂曉玲，劉文濤.感染對重型病毒性肝炎并多器官功能衰竭預后的影響.中華醫院感染學雜志，2002，12(9)：6166.