簡論五苓散證治

●皮阿瓊 張傳龍 郭松霖 高夢琦 馬雙雙

簡論五苓散證治

●皮阿瓊 張傳龍 郭松霖 高夢琦 馬雙雙

五苓散是《傷寒雜病論》中治療“蓄水證”的方劑，從五苓散的相關條文，歸納出五苓散的適應癥[1]有小便不利、煩渴欲飲、飲后欲吐，或頭痛微熱、水逆、心下痞、水瀉、臍下動悸、吐涎沫、頭目眩暈、短氣而咳、水腫、舌苔白滑、脈緩或浮。筆者將從原方及適應病癥分析、藥物的性味功效與配伍、臨床應用三個方面簡論五苓散證治。

五苓散；方證研究；臨床醫案

五苓散是《傷寒論》[2]中的重點方劑，本方原治傷寒太陽病之“蓄水證”，后世多將其用于多種水濕內停的癥候。筆者將從多方面分析五苓散，以便于對其有更深層次的理解，并能更好的在臨床上運用。

1 原方及適應病癥分析

五苓散方：豬苓十八銖（去皮）澤瀉一兩六銖白術十八銖茯苓十八銖桂枝半兩（去皮）上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

原方是散劑，《中藏經》有云：散者，能祛風寒暑濕之氣，攄寒濕穢毒之邪，發揚四肢之壅滯，除剪五臟之結伏，開腸和胃，行脈通經，莫過于散也。此方以散劑服用，取其功效以助藥力。另外，口服散劑的吸收較湯劑略慢，但較丸劑為快。一般服用散劑時所需水分較少，適用于胃氣不和，一時不適宜大量飲水的病證。在本方相關條文中，病人雖渴，但無力化水或消水，故而用散劑，并以米湯送服。關于五苓散散劑與湯劑的臨床療效的比較，多有報道認為五苓散湯劑的效果不及散劑[3]。

此方一治水逆，一治消渴。膀胱乃津液之腑，氣化則能出矣，邪熱入之，與水合化為病，若水盛于熱，則水壅不化，水蓄于上，所以水入則吐；若熱盛于水，則水為熱灼，水耗于上，所以水入則消。二證中皆有小便不利，若小便自利，不能用五苓散，以防傷津液，就是上段所說的太陽陽明證。由此可知，五苓散并非治療水熱證的專方，而是治療水熱小便不利的主方。

2 藥物的性味功效與配伍

2.1 藥物性味功效

豬苓，《本經》[4]云：味甘、平，主痎瘧，解毒蠱注不詳，利水道。現代認為其歸腎、膀胱經，功效為利水滲濕。

澤瀉，《本經》云：味甘、寒，主風、寒、濕痹，乳難消水，養五臟，益氣力，肥健。現代認為其歸腎、膀胱經，功效為利水滲濕、泄熱。

白術，《本經》云：味苦、溫，主風、寒、濕痹、死肌、痙、疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。現代[5]將其歸為補氣藥，歸脾、胃經，功效為補氣健脾、燥濕利水、止汗安胎。

茯苓，《本經》云：味甘、平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。現代認為其歸心、脾、腎經，功效為利水滲濕、健脾、安神。

桂枝，《本經》云：味辛、溫，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。現代認為其歸心、肺、膀胱經，功效為發汗解表、溫經通陽。

2.1 藥物配伍分析

五苓散中上述五味藥，雖然具體功效性味已明，但在應用時還是有所偏重的。桂枝通陽利水，白術健脾利水，茯苓、豬苓淡滲利水，澤瀉清熱利水。這五味藥雖有明顯的利水作用，但都作用和緩，沒有明顯的不良反應。

具體來看，本方君澤瀉，走水府，寒盛熱邪，臣茯苓、豬苓淡滲利水，通調水道，下輸膀胱，使水熱并邪，佐白術燥濕，健脾助土，建立堤防以治水，佐桂枝通陽化氣以利水，并可辛溫發散以祛表邪。

另外，說到方劑，很重要的就是藥物的劑量，原方中豬苓：澤瀉：白術：茯苓：桂枝=3：5：3：3：2，諸多臨床研究表明，這個比例用藥效果最好。但現代也有臨床報導[6]提到減桂枝量，加入等量肉桂效果更優。

3 臨床應用

3.1 臨床醫案統計

有臨床統計表明[7]，在3633例醫案中，五苓散中五味藥的出現頻率為：茯苓3611次，澤瀉3423次，白術3413次，豬苓3313次，桂枝3135次。說明茯苓是臨床應用中最少被去掉的一味藥。在2363例醫案中，共記載加味藥物215味，其中頻次最多的是車前子。而在劑量方面，平均用量基本相同，其中澤瀉、茯苓稍多一些。

3.2 臨床應用的病因病機

臨床上應用五苓散，多見于泄瀉、水腫、黃疸、痰飲等病癥，病因有外感時邪、內傷雜病，說明五苓散證的出現并非僅僅是單純外感導致的。根據醫案可以知道，后世對于《傷寒論》原文所描述的五苓散證的發揮有很多，但病機多為氣化失司，水液潴留（三焦），津液不能輸布，從而導致的小便不利、口渴。著名中醫學家趙錫武[8]認為：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復脾的功能，使脾陽振而吐瀉止，而小便始利。非小便利而后吐瀉方止。多飲暖水，是補充失去之津液”。

4 總結

五苓散的主證是口渴與小便不利，乃三焦氣化失職，水飲內停，正津不布之故，是津液既難于上承口舌，又不能下輸膀胱而致。但五苓散證與蓄水證是有區別的，二者并不等同。五苓散不是單純的利水之劑，而是一張調節和糾正水液代謝及分布失常的方劑。比如五苓散治療霍亂一病，實為分利清濁，利小便實大便之理，治水雖同，卻不能稱之為“蓄水證”；再如李克紹先生曾記載用五苓散治療尿崩癥的醫案[9]便是應用五苓散可調節水液氣化，恢復水液升降而取效。實質上，五苓散證包含蓄水證范圍而較蓄水證更加廣泛。因此，對五苓散及其證治的認識不應局限在“利水”的框架中，只有這樣，才能對五苓散證有一個正確的認識，才能在臨床中更加靈活的運用五苓散這張方劑。

（作者單位：山東中醫藥大學中醫學院）

[1]金汝真,余仁歡.五苓散的臨床應用體會[J].北京中醫藥,2011,30(5):366-367.

[2]姜建國.傷寒論[M].北京,中國中醫藥出版社,2004.9:117-118.

[3]岳美中.岳美中醫學文集[M].北京:中國中醫藥出版社，2003：524.

[4]神農本草經[M].山西科學技術出版社,2010:23-152.

[5]凌一揆.中藥學[M].上海科學技術出版社,1984.6:17-213.

[6]趙鳴芳.五苓散的應用思路及機理分析[J].江蘇中醫藥,2005,26(7):36-37.

[7]何新慧,柯建利,盧林耿.五苓散方證證治規律研究[J].上海中醫藥大學校報,2000.9.14(3):15-17.

[8]中國中醫研究院.趙錫武醫療經驗集[M].北京：人民衛生出版社，2005：78.

[9]李克紹.傷寒解惑論[M].北京:中國醫藥科技出版社,2012.121-122 .