椎管減壓、骨水泥加強內固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質疏松的臨床觀察

●閆立平

椎管減壓、骨水泥加強內固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質疏松的臨床觀察

●閆立平

目的：對應用椎管減壓、骨水泥加強固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質疏松的臨床效果進行觀察。方法：以2012年1月至2013年1月收治的49例腰椎管狹窄癥合并骨質疏松的患者為研究對象。所有對象均采用椎管減壓、骨水泥加強內固定進行治療。對患者進行手術效果主觀滿意度調查；JOA評分系統進行癥狀評分。結果：均耐受手術，平均手術時間為150min，平均失血量為480ml，根據JOA評分，本組優良率達到93﹪ 。內固定無斷裂、移位，植骨融合良好。結論：應用椎管減壓、骨水泥加強內固定治療腰椎管狹窄癥合并骨質疏松，能夠使腰椎管在充分減壓后，脊柱穩定結構改變的情況下仍能夠保持較好的穩定性，減少內固定物松動脫出斷裂的發生，同時患者可以早期下床活動，早期進行功能鍛煉。

骨水泥強化內固定；骨質疏松；腰椎管狹窄癥

隨著我國人口老齡化進程的加快，腰椎管狹窄癥發病日趨增多，同時人們生活飲食習慣的改變，骨質疏松發生率有逐漸升高的趨勢，兩種疾病往往同時存在，造成腰及下肢疼痛麻木，行走活動受到限制，嚴重影響患者生活和工作。目前腰椎管狹窄癥的治療，以椎管減壓、內固定、植骨融合成為主流。但骨質疏松導致了內固定物松動、融合失敗發生的風險增高。現就應用骨水泥加強固定、椎管減壓、融合器置入治療腰椎管狹窄癥合并骨質疏松總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇了2012年1月至2013年1月在我院接受治療的49例腰椎管狹窄癥合并骨質疏松患者進行研究，其中男23例，女26例，年齡56-77歲，平均年齡68歲。病程6個月-15年。本組病例全部為通過正規非手術進行保守治療，但于6個月以上其癥狀沒有得到明顯的改善的患者。所有病例患者行走活動均小于100米，無大小便功能障礙患者。雙下肢酸痛麻木患者8例，其余為單側下肢癥狀。

1.2 臨床主要表現

以長距離行走活動后一側或雙側下肢酸脹、乏力、麻木為主要癥狀，蹲下休息后癥狀可以緩解。并有長期慢性腰疼情況。下肢區域性感覺異常，肌力下降。

1.3 影像學資料

所有患者均行腰椎正側位、過屈過伸位及左右斜位片，QCT，MRI，了解狹窄部位、范圍及程度，同時評估患者骨質疏松程度。骨質疏松評定依據WHO 由BMD或BMC（骨礦含量）值對骨質疏松癥進行分級診斷。經行腰3椎體CT掃描，T值均低于標準2.5 個標準差，臨床診斷為骨質疏松[1]。

1.4 方法

麻醉成功后患者取俯臥位，先在預訂手術區做棘突定位針標定，透視下確定標記位置，以確定手術切口范圍。行后正中切口，顯露椎板及兩側關節突，椎弓根開路器打入后，放置定位針，透視確定位置良好后，放置骨水泥工作通道，在透視下打入骨水泥，約2.0-3.0ml，然后安置6.5mm內固定萬向螺釘，切除病椎間脊上、脊間韌帶，切除棘突下2/3, 經雙側上位椎體椎弓根下緣3mm 連線經棘突基底部進行截骨，使椎板下分連同下關節突整塊取下，顯露硬脊膜、出口根及走形根，徹底減壓，將椎板下方擴大以增加椎管前后徑，椎間隙撐開后放置椎間融合器。安裝內固定螺釘連接桿。傷口放置引流管，連接負壓引流瓶。

1.5 術后處理

常規在24小時內應用抗生素預防感染，術后第一天佩戴圍腰逐漸下床活動。術后48小時后引流量少于50ml，拔除引流管。

2 結果

手術出血450～800ml,平均480ml,手術時間120分鐘～180 分鐘，平均150 分鐘，隨訪6個月～12 個月，平均10 個月，術后3 個月復查時，內固定及融合器位置良好，未出現內固定物松動、融合器移動等情況。癥狀緩解明顯。療效評價參照下腰痛JOA 評分，優42 例，良4 例，可3 例，優良率：93%。

3 討論

（1）腰椎管狹窄癥的大多數手術很好的解決了椎管狹窄癥神經的壓迫情況，并考慮到維持腰椎穩定性，而逐漸開展了腰椎內固定及植骨融合等技術。單純椎弓根螺釘固定技術由于對于合并骨質疏松患者更易造成螺釘松動甚至拔出而固定失效[2]。而一旦內固定失去效果，則局部必然形成結構不穩定，進一步引起了融合的失敗。導致腰腿疼痛等癥狀復發、加重或需要二次手術治療。骨水泥加強內固定，加強了內固定螺釘的把持力，從而使被固定椎具有較好的穩定性，為椎間融合提供了良好的基礎。Soshi等[3]生物力學試驗證實，骨水泥強化骨質疏松后行椎弓根螺釘固定，能提供脊柱穩定性，特別是即刻穩定效應，同時顯著增加脊柱固定節段的抗疲勞能力，使骨質疏松患者得到持久而堅強的脊柱內固定。

（2）經過加強內固定及融合手術的骨質疏松患者可以早期佩戴圍腰下床活動，適當進行功能鍛煉。降低了臥床帶來的其他并發癥的發生。長時間臥床，易出現墜積性肺炎、靜脈血栓等并發癥[4]。本組患者均可在術后第一天下床活動，除輕度傷口疼痛外，無其他特殊不適。

（3）圍手術期同時配合抗骨質疏松藥物治療。骨質疏松治療指南中指出椎體骨折外科治療的同時應行抗骨質疏松藥物治療，骨質疏松的藥物治療宜聯合用藥，以鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽或降鈣素）構成“三聯”藥物治療是目前較為公認的治療方案。聯合應用藥物起協同或加強作用，能夠降低甚至逆轉骨丟失，增加骨密度。

綜上所述，椎管減壓、骨水泥加強內固定在治療腰椎管狹窄癥

合并骨質疏松上可以保持脊柱穩定性，防止內固定螺釘松動斷裂有效方法，同時對椎管進行充分減壓，對腰椎管狹窄病變是一種較為理想手術方式。

（作者單位:北京市懷柔區中醫醫院骨科）

[1]樸俊紅,龐蓮萍,劉忠厚等.中國人口狀況及原發性骨質疏松癥診斷標準和發生率[J].中國骨質疏松雜志,2002,8(01):1-6.

[2]Ferguson R L,Allen BL. Amechanistic classification of thoracolumbar spine fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,1984,(189):77.

[3]Eli zindrick MR，Wilste LL，Wjdell EH.et a1.A biomechamical study of intrapedicular screw fixation in the lumbosacral spine[J].Clinorthop,1986,(203):99-112.

[4]邑曉東,盧海霖,宮樹一.醫用骨水泥對腰椎椎弓根釘固定的影響[J].中華外科雜志,2004,42(23):1427-1429.