簡析《金匱要略》緩中補虛

●陳亞嬌 李戈媛 張彥學

簡析《金匱要略》緩中補虛

●陳亞嬌 李戈媛 張彥學

“緩中補虛”治法出自《金匱要略》的血痹虛勞病篇，其作為虛勞干血治則其“緩中”二字使人費解，但根據各家對其注解，根據病因、病機及方藥組成，對此法解釋大概有“緩用補虛、寬中補虛，緩峻補虛，寓攻于補，緩攻緩補”，而對于久病虛勞，易因虛致實或兼夾實邪，“緩中補虛”在臨床應用時應注意不能一味驟攻驟補，更應注重緩補脾土，緩用祛邪實的峻藥，在顧護其正氣時達到祛邪外出的目的，從而才能使臨床患者真正獲益。

金匱要略；虛勞干血；緩中補虛；大黃蟄蟲丸；寓攻于補

“緩中補虛” ,語出 《金匱要略·血痹虛勞篇 》: “五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食,食傷,憂傷,飲傷,房室傷,饑傷,勞傷,經絡榮衛氣傷,內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛,大黃蟅蟲丸主之。”該條文主要論述的是虛勞兼有干血即后世所稱 “干血勞” 的證治。不難看出,“緩中補虛”是作為“干血勞”的治法提出來的,其費解之處在于 “緩中”二字。學術界對于“ 緩中補虛 ”的解釋大體有以下幾種：

1）將“緩”作緩慢解。如 《金匱篇解》[1]曰: “大黃蟅蟲丸的配伍特點, 為破密藥多而量輕, 所以緩攻之中有調補虛勞的作用。”此說有一定道理, 因為本方之設確是寓補于攻的。 惟其論述大黃蟅蟲丸的用量比例關系,與原方有一定出入。該方中具調補作用的三味是:芍藥四兩,干地黃十兩,甘草三兩,而破血逐瘀的藥物卻有:桃仁一升,干漆一兩，虻蟲一升,水蛙百枚,蠐螬一升,蟅蟲半升,大黃十分。顯然，后者不僅藥味多，而且用量大，其攻逐瘀血之力甚猛。

2）將“緩”作和緩、柔軟解,與“急”相對,《金匱要略詮解》[2]認為:本方除用大隊破血藥逐瘀,少量養血藥補虛外,尚用 “甘草健脾,調和諸藥,以緩中急” 。誠然，上說確是甘草在本方配伍中的主要作用, 但若將“緩中”歸之于草, 補虛歸之于地、芍,則此三味已足以概括“緩中補虛”的功用,那么,作為本方主要藥物的眾多活血化瘀藥,就不能用 “緩中補虛”四字加以歸納了。可見 ,僅用甘草來解釋緩中之義 ,亦有片面性。

3）以“緩用補虛”之義。在古漢語中“緩”字作“寬”字解，如古詩有云“相去日已遠，衣帶日己緩”，此處緩即作寬。“緩中補虛”即是“寬中補虛、暢中補虛”；提示脾胃健運，則氣血得以化生，榮衛得以暢達，而五勞虛極得補。張璐認為“舉世皆以參、芪、歸、地等為補虛，仲景獨以大黃蟅蟲等補虛……所以仲景乘其元氣未漓，先以大黃、蟄蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等蠕動噉血之物，佐以干漆、生地、桃仁、杏仁行去其血，略兼甘草、芍藥以緩中補虛；黃芩以開通熱瘀，酒服以行藥勢，待干血行盡，然后純行緩中補虛收功[3]。即張氏認為仲景先以大黃蟄蟲丸行其干血，待干血盡再行緩中補虛之法，實乃緩用補虛之義。

4）以緩消淤血，寓攻于補為治則。上文提及“寬中、暢中”主要是通過破血逐瘀,祛除腹中干血來實現的，而且諸多醫家認為干血勞瘀血不除，新血難生，大黃蟅蟲丸在攻逐瘀的同時間接養血和血，以生新血。清代尤在涇《金匱要略心典》[4]明確提出消淤血宜早，以生新血滲灌周身，因其認為干血癥與因虛致瘀有關，故此方濡潤其干，蟲以動其淤，通以去其閉，再用地黃芍甘和養其虛，即寓攻為補也。因虛致瘀，因瘀更虛。故“緩中”恢復正氣則腹滿減，自身調節機能恢復，營衛氣血自然生成，正氣旺即“補虛”[5]，攻中有補，取峻藥寓補之意。

5）從大黃蟅蟲丸的制方特點來看，亦以逐血暢中為第一要義。眾多峻猛的化瘀藥中,以少量大黃為引, 諸藥直取中焦結聚。唐 ·蘇頌在 《本草圖經 》蠐螬條云: “大黃蟅蟲丸中用蠐螬,以其主脅下堅滿主，久瘕積結。”均是強調本方的主攻目標在于腹中瘀結。然方中的地黃、芍藥、甘草合用，《神農本草經》稱地黃為“地髓”，首提其“主折跌絕筋，逐血痹”之功，表明其有益陰通達之性，可補益中焦脾胃，而行血逐瘀為其主要作用。虛勞干血證既有脾胃將敗存在瘀血內阻，故地黃在此方作用亦甚大，這可謂甚是對證。芍藥苦平，養血斂陰，柔肝止痛，助地黃養血止痛；《名醫別錄》稱甘草除補益脾氣、緩急止痛、調和諸藥作用，還兼有通利血脈的作用。蟲類藥與后三藥并用，使峻藥藥性得緩，避免猛攻再傷已虛之正氣，如此，一則可以破瘀逐血,推陳致新以間接補虛；二則干地黃、芍藥養血 ,甘草益脾可直接補虛，正恰可解釋“緩中補虛”。

“緩中補虛”的重點在于緩峻藥之性，緩用補虛，緩補中焦，寓攻于補，攻補兼施，此法雖是仲景對“大黃蟅蟲丸”治法的概括，在臨床應用中亦常作為“虛勞病內有干血”的治療方法。此法在臨床中多應用廣泛，如腫瘤術后及化療后，血液病，腎病綜合征等虛勞夾瘀之病。此法應用關鍵在于準確辨證，謹守病機，攻補兼施，緩用攻邪及補虛。故此法提示在因虛致實或虛中夾實的久病虛勞之人不能一味驟攻驟補，更應注重緩補脾土，緩用祛邪實的峻藥，在顧護其正氣時達到祛邪外出的目的，從而才能使臨床患者真正獲益。

（作者單位：云南省中醫學院臨床醫學院）

[1]程門雪.金匱篇解[M].北京：人民衛生出版社，1969：58-59.

[2]劉渡舟,金匱要略詮解.天津：天津科學技術出版社，1984:65.

[3]張璐.張氏醫通[M].上海：上海科學技術出版社，1963:68.

[4]尤在涇.金匱要略心典[M].上海:上海人民出版社，1975:48.

[5]劉順恩.《金匱要略》“緩中補虛”含義析疑[J].時珍國醫國藥.2007,18(10): 2551-2552.

陳亞嬌，云南省中醫學院臨床醫學院2015級研究生。

李戈媛，云南省中醫學院臨床醫學院2015級研究生。

張彥學，云南省中醫學院臨床醫學院2016級研究生。