循證醫(yī)學(xué)教育在心內(nèi)科領(lǐng)域的實(shí)施與應(yīng)用

●黃偉強(qiáng) 文宏

循證醫(yī)學(xué)教育在心內(nèi)科領(lǐng)域的實(shí)施與應(yīng)用

●黃偉強(qiáng) 文宏

近十幾年來，循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)發(fā)展迅速，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等各領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，由于人類疾病譜的改變和新的健康觀念的形成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，疾病診療理念也相應(yīng)的從經(jīng)驗(yàn)科學(xué)向EBM轉(zhuǎn)化。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中開展EBM教育，創(chuàng)新教學(xué)方法，培養(yǎng)出符合全球醫(yī)學(xué)教育基本要求[1]的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，乃是我們當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的主要目的。

循證醫(yī)學(xué)；心內(nèi)科

1 EBM的歷史淵源及方法學(xué)概述

EBM一詞于20世紀(jì)70年代首次由英國流行病學(xué)家Archie Cochrane提出,1992年Mc Master大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的小組首次正式提出了EBM的概念[2]，2000年將其定義進(jìn)一步修正為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完善地結(jié)合制定出患者的治療方案”[3]。

2 EBM教育在心內(nèi)科領(lǐng)域的實(shí)踐與應(yīng)用

循證心臟病學(xué)(evidence-based cardiology)是EBM中最為活躍、發(fā)展最為迅速的領(lǐng)域之一，大量臨床證據(jù)的出現(xiàn)對(duì)于相關(guān)指南的制定和臨床實(shí)踐具有非常重要的作用。

2.1 EBM在臨床醫(yī)療工作中的應(yīng)用

我們?cè)谂R床醫(yī)療工作中，堅(jiān)持以EBM證據(jù)為導(dǎo)向，深入領(lǐng)會(huì)心內(nèi)科最經(jīng)典的EBM依據(jù)，并將其運(yùn)用到臨床工作中：⑴通過對(duì) CIBIS-Ⅱ；MERIT-HF；CONPERNICUS試驗(yàn)薈萃分析，使β受體阻滯劑從心衰的絕對(duì)禁忌用藥轉(zhuǎn)變成治療的基石，治療理念從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/ 藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，從而根本上改變了心衰的治療原則；⑵CAST試驗(yàn)(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial，CAST)是室早研究領(lǐng)域最重要的循證結(jié)論。結(jié)果證實(shí)：在心肌梗死合并有室早的患者當(dāng)中，使用Ic類抗心律失常藥，均能長期有效控制心梗患者的室早及短陣室速。但隨訪結(jié)果表明，治療組病死率增加，1989年4月CAST試驗(yàn)因此被迫提前終止。由此，抗心律失常藥物的致心律失常作用深入人心，室性心律失常新的分類方法也應(yīng)運(yùn)而生，并重新確立了對(duì)室性早搏的現(xiàn)代處理原則；⑶20世紀(jì)80年代早期證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)的主要原因，隨后展開了一系列有關(guān)抗栓及溶栓治療的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。1994年 Lancet雜志發(fā)表針對(duì)“GISSI-1，ISAN，AIMS，ISIS-2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，LATUE ” 等9個(gè)大型臨床試驗(yàn)薈萃分析，結(jié)果顯示：所有ST抬高型AMI患者均從溶栓中獲益，ST壓低者，溶栓后死亡率上升；由此而確立溶栓治療在AMI治療中的核心地位，標(biāo)志著AMI進(jìn)入“再灌注治療”時(shí)代的來臨[4]。

2.2 EBM在醫(yī)學(xué)教育過程中的實(shí)施

目前許多國家都在改進(jìn)對(duì)醫(yī)學(xué)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)方法，并將EBM作為必修課程之一。我國的部分院校也開設(shè)了EBM課程，我科在借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，有針對(duì)性的對(duì)各級(jí)學(xué)員采取了不同的EBM教育措施。

由于EBM學(xué)習(xí)要求具備扎實(shí)的英語基礎(chǔ)、熟練的文獻(xiàn)檢索技巧和一定的電腦操作能力，因此對(duì)不同類別的學(xué)生有不同的要求。對(duì)于本科生，我們主要介紹EBM的基本理念和原理,讓其初步認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM各自的優(yōu)缺點(diǎn)；研究生階段重點(diǎn)介紹EBM與批判性思維、創(chuàng)新思維的關(guān)系，講授與自學(xué)相結(jié)合，要求研究生能全面掌握EBM的原則，思維和方法，進(jìn)行本專業(yè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)踐，積極撰寫論文；對(duì)各級(jí)臨床醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師，以定期舉行專題講座的形式，每期結(jié)合一個(gè)臨床主題，介紹EBM指導(dǎo)下的新進(jìn)展、并將最新、最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，充分展示以循證依據(jù)指導(dǎo)臨床，在臨床中踐行循證依據(jù)。

2.3 EBM在科研工作中的運(yùn)用

EBM是當(dāng)今世界最佳的醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法學(xué)，但是，這些EBM證據(jù)絕大多數(shù)都來源于國外醫(yī)學(xué)中心的臨床試驗(yàn)，真正來源于我們國人的EBM數(shù)據(jù)少之又少，這些數(shù)據(jù)能否真正的“洋為中用”尚值得商榷。因此，我們?cè)诮梃b國外先進(jìn)的EBM經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)大力開展國人自己的EBM試驗(yàn)，豐富我們國家的EBM數(shù)據(jù)庫。本試驗(yàn)由DTU申辦、運(yùn)作并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，終點(diǎn)的判定由格拉斯哥大學(xué)完成。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估由牛津大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心Alastair Gray教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)完成。

3 結(jié)語

自2008年我院成為“衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心廣西地區(qū)實(shí)踐中心”以來，始終堅(jiān)持“送出去，請(qǐng)進(jìn)來”的原則，大力培養(yǎng)EBM人才，推動(dòng)EBM科研和臨床實(shí)踐發(fā)展。迄今為止，我們發(fā)表了關(guān)于EBM的系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文近10篇，包括SCI文章3篇。

21世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，醫(yī)學(xué)必然進(jìn)一步彰顯以人為本的核心理念，充分利用EBM的理念和方法服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，將為人類做出更大的貢獻(xiàn)，從而真正實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)“科學(xué)化”[6]。

(作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

[1] Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education[J].Med Teach，2002，24(2)：130-135.

[2]Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine:A New Approach to Teaching the Practice of Medicine[J].JAMA，1992，268(17):2420-2425.

[3]SackettDL,Straon SE,Richardson WS, et al. Evidence based medicine(second edition)[M].How to practice and teach EBM..Edinburgh: Churchill Livingstone,2000:20-39.