供需競(jìng)爭(zhēng)視角下醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革障礙及政策建議

黃 靜

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北 唐山 063000

供需競(jìng)爭(zhēng)視角下醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革障礙及政策建議

黃 靜*

唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局，河北 唐山 063000

醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是我國醫(yī)療體制改革的核心和關(guān)鍵，直接影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的約束和控制效果。在推進(jìn)我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革過程中還存在著很多的制約和限制因素，如市場(chǎng)主體的缺位造成供需之間無法形成基于市場(chǎng)的買賣關(guān)系、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政壟斷色彩濃厚等等。論文基于供需競(jìng)爭(zhēng)視角對(duì)影響我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的障礙和制約因素進(jìn)行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上提出我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的政策建議，為推動(dòng)和促進(jìn)我國醫(yī)療體制改革，完善醫(yī)療服務(wù)體系提供理論參考。

供需視角；醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制；市場(chǎng)主體缺位；改革

醫(yī)保付費(fèi)制度是關(guān)系我國醫(yī)保體系運(yùn)行成敗的關(guān)鍵因素，對(duì)于進(jìn)一步深化我國醫(yī)療體制改革具有重要的意義。醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革更是我國醫(yī)療體制改革中的核心內(nèi)容，也是全民醫(yī)保制度建設(shè)的重點(diǎn)。隨著我國基本醫(yī)療保障制度逐步邁向全民覆蓋，國內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)水平也得到了大幅提升，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在人民群眾就醫(yī)付費(fèi)中所發(fā)揮的作用也越來越突出。但是，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的實(shí)施過程中也存在著一些制約和障礙，在很大程度上妨礙了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的進(jìn)一步深化。

一、供需競(jìng)爭(zhēng)視角下我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的障礙

(一)市場(chǎng)主體缺位造成供需之間無法形成基于市場(chǎng)的買賣關(guān)系

醫(yī)療保障制度付費(fèi)機(jī)制是依存于醫(yī)療服務(wù)供需雙方的市場(chǎng)買賣關(guān)系的，通過供需雙方談判進(jìn)而達(dá)成一致的市場(chǎng)價(jià)格。我國醫(yī)療保障體系主要是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，隨著全民醫(yī)保的普及，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐漸以第三方角色成為醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際買單者。目前國內(nèi)由于市場(chǎng)主體的缺位造成部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷，無法形成真正的基于市場(chǎng)的買賣關(guān)系，缺乏充分的競(jìng)爭(zhēng)，阻礙了醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的深入開展。

(二)政府行政化思維妨礙市場(chǎng)化機(jī)制的建立和有效實(shí)施

醫(yī)療體制改革過程中政府的行政干預(yù)和市場(chǎng)化運(yùn)作之間存在著矛盾關(guān)系，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革必須首先落實(shí)市場(chǎng)機(jī)制。我國傳統(tǒng)的行政化思維通過準(zhǔn)入、規(guī)劃、評(píng)級(jí)等手段對(duì)大部分醫(yī)療資源進(jìn)行了行政性的壟斷，通過命令與控制的手段促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的診療和用藥，但并沒有收到理想的效果，并未改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的行政思維模式是改革方案失效的重要原因之一。

(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政性壟斷色彩濃厚，醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制積極性不高

作為醫(yī)療服務(wù)需求方代表的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是代表醫(yī)療服務(wù)需求方的利益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行討價(jià)還價(jià)，為參保者爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)更大化的利益訴求，但是在現(xiàn)行公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政性壟斷色彩濃厚，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)行付費(fèi)機(jī)制改革的動(dòng)力不足。而且，我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)是隸屬于政府行政部門的，不同地區(qū)內(nèi)的獨(dú)家壟斷使得統(tǒng)籌層次普遍偏低，對(duì)參保者的吸引能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力都比較弱。

二、我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的政策建議

(一)基于市場(chǎng)化強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)職能，完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制

在推進(jìn)我國醫(yī)療體制改革過程中，政府的行政化和基本醫(yī)療保障的市場(chǎng)化之間存在著矛盾關(guān)系。基本醫(yī)療保障服務(wù)的公益性突出的表現(xiàn)為就醫(yī)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是保證患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)的第三方主體，通過市場(chǎng)化運(yùn)作由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表患者利用有效的付費(fèi)方式購買醫(yī)療服務(wù)是解決當(dāng)前供需矛盾以及醫(yī)療保障系統(tǒng)行政化和市場(chǎng)化矛盾的主要途徑。

(二)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，開展以保方為主的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)購談判

以醫(yī)保機(jī)構(gòu)為代表的醫(yī)療服務(wù)購買方想要增加與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等對(duì)話的資本和能力，必須通過規(guī)范和整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，通過統(tǒng)籌整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一集中辦理，在提高醫(yī)保費(fèi)用集中支付度的同時(shí)也能夠增大醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表保方進(jìn)行團(tuán)購談判的主動(dòng)性和實(shí)力，從而獲得更加合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和方式。通過平等談判，能夠兼顧醫(yī)、患、保三方的訴求和利益，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)各方的互利多贏，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)的和諧穩(wěn)定運(yùn)行。

(三)不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立健全有效的激勵(lì)機(jī)制

為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性和效率，僅僅依靠政府補(bǔ)貼補(bǔ)償機(jī)制是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要綜合發(fā)揮醫(yī)保支付、患者自負(fù)以及政府補(bǔ)貼在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的各自優(yōu)勢(shì)和作用，以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性問題。以公立醫(yī)院為例，改革和創(chuàng)新其補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵并非看政府能夠補(bǔ)貼多少，而在于能否合理化醫(yī)保支付的比重和方式。按照“結(jié)余歸己，超支自理”的原則健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制對(duì)于有效遏制過度醫(yī)療問題具有積極的作用。

(四)積極完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用支付科學(xué)化

全民醫(yī)保的最終實(shí)現(xiàn)必須堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方針，其核心在于“保基本”，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的籌資能力，并積極完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，選擇能和全民醫(yī)保目標(biāo)相契合的醫(yī)保付費(fèi)方式組合，并結(jié)合相應(yīng)的考核指標(biāo)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷增強(qiáng)支付方式的合理性和適用性

[1]孫淑云.頂層設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度：自上而下有效實(shí)施整合[J].中國農(nóng)村觀察，2015(3)：16-23.

[2]姜宏偉.城鄉(xiāng)居民公平享有社保改革創(chuàng)新成果實(shí)證分析——基于青島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的實(shí)踐[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(4)：27-29.

[3]鄭功成.從整合城鄉(xiāng)制度入手建設(shè)公平普惠的全民醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013(2)：8-10.

[4]宋安琪，劉蘭茹，朱虹.醫(yī)保制度公平可持續(xù)發(fā)展的路徑探究：基于全民醫(yī)保常態(tài)化發(fā)展視角[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016(8)：35-37.

[5]吳春艷，李亞子，沈春平.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究：以浙江省嘉興市為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016(5)：41-44.

[6]仇雨臨，袁濤.居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合：觀察與思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(4)：15-17.

[7]王昕.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作存在的問題及措施分析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2016(12)：33-33，32.

[8]呂維，潘仲光.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合路徑設(shè)計(jì)——以山西省太原市為例[J].山西高等學(xué)校社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2016(3)：31-35.

黃靜(1977-)，女，天津人，本科，唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)審規(guī)劃處，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

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