干燥生物羊膜移植治療化學性角結膜燒傷的臨床觀察

劉長輝 魏棟棟 王德功

·療效觀察·

干燥生物羊膜移植治療化學性角結膜燒傷的臨床觀察

劉長輝 魏棟棟 王德功

目的觀察干燥生物羊膜移植術對治療化學性角結膜燒傷的臨床療效。方法選取2013年3月-2015年3月在我院治療的化學性角結膜燒傷患者17例，對其行角膜干燥生物羊膜移植手術。觀察其對促進角膜上皮修復，減輕異物感、提高視力、減少角膜瘢痕、預防和治療瞼球粘連等方面的療效。結果干燥生物羊膜移植能加快角結膜化學燒傷眼表上皮修復，減少角膜潰瘍的發生，減輕角膜刺激癥狀在，預防瞼球粘連。結論干燥生物羊膜移植對治療化學性角結膜燒傷的療效確切。

羊膜移植；角膜；化學燒傷

眼表化學性燒傷是指角膜和結膜組織遭到化學物質的腐蝕，經常伴有角膜、結膜上皮的燒傷，會導致角膜水腫混濁、角膜潰瘍、瞼球粘連等并發癥，影響患者視功能的恢復。既往治療方法是對癥處理酸堿中和，大劑量維生素C和糖皮質激素的應用，球結膜下注射自體血、結膜囊滴肝素及抗生素滴眼液、表皮生成因子等，這些治療措施對輕癥患眼效果尚可，而對重癥患眼療效欠佳。對已穿孔或即將穿孔的角膜實施角膜移植術時，由于多數植片出現排斥反應、血管化或繼續溶解而造成手術失敗。在化工廠工作生產過程中及生活中不慎將具有腐蝕性化學原料濺入眼表并不少見，其中堿性物質對眼表的腐蝕作用最嚴重，致盲率高。在急癥處理之后，促進角膜創面修復和避免瞼球粘連是目前較難解決的問題之一。近年來國內外眼科專家對羊膜的生物學特性進行了深入研究，為羊膜移植治療化學性角結膜燒傷臨床應用提供了理論基礎。避免了病情進一步加重，防止并發癥產生。我院對2013年3月-2015 年3月在我院治療的化學性角結膜燒傷患者17例進行了干燥生物羊膜移植手術，規納總結其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇本院化學性角結膜燒傷患者17例（23眼），其中男11例（16眼），女6例（7眼），年齡17～59歲，平均年齡（31.3±5.6）歲，嚴重角結膜化學燒傷后角膜上皮全部脫落較長時間不能修復，角膜基質持續灰白色水腫，結膜缺血性壞死16眼，角膜潰瘍形成4眼，化學燒傷致瞼球粘連、角膜假性胬肉侵入、結膜囊狹窄3例。術后隨診3～15個月，平均（10.0±3.5）個月。

1.2 方法

表面麻醉后，用刀片刮除角膜表面壞死組織，清理結膜的壞死組織，直到表面有滲血，給予徹底止血后，將羊膜組織覆蓋于角膜、結膜創面上，先用8-0可吸收縫線將羊膜邊緣與結膜創面邊緣縫合，縫合時縫線要穿過淺層鞏膜組織，以固定好羊膜，然后用10-0尼龍線于角鞏膜緣0點、3點、6點、9點處將羊膜縫合固定于角鞏膜緣上，其余結膜創面可根據情況適當加縫合線。

瘢痕期合并瞼球粘連的病例，先用顯微剪刀剪除結膜瘢痕及假性胬肉組織，使殘存的結膜組織后退，暴露鞏膜組織，給予徹底止血，術中謹慎操作，避免損傷角膜、鞏膜組織及眼外肌、渦靜脈，用6-0可吸收縫線于角鞏膜緣做牽引線，在縫合過程中能靈活牽引眼球以暴露術野，取同創面大小相同的羊膜組織覆蓋于植床，于角膜緣后8 cm用8-0可吸收縫線將羊膜邊緣縫合固定于結膜創面邊緣，縫線要穿過淺層鞏膜，再將羊膜縫合固定于角膜緣上。術中注意形成較深的結膜穹窿部。術畢，結膜下注射地塞米松3 mg，涂紅霉素眼膏于結膜囊內，打繃帶加壓包扎。次日，敞開點典必殊滴眼液、貝復舒滴眼液，每日行裂隙燈檢查，一般羊膜1個月可吸收。

2 結果

術后隨訪3～15個月，平均（10.0±3.5）個月，觀察角膜上皮修復情況及結膜穹窿形成情況，其中15例視力有不同程度的提高，視力無改善者2例。未出現視力下降者。視力提高3～4行者3例，視力提高2行者5例，視力提高1行者3例，視力由0.02～0.05提高到0.1者3例，視力由手動/眼前提高到指數/眼前者1例。患者術后第1天術后有疼痛、異物感，術后第3～4天疼痛、異物感、畏光、流淚、眼瞼痙攣癥狀明顯減輕，術后一周患者眼部不適癥狀基本消失，可自行睜眼。裂隙燈檢查見，術后第3天，羊膜貼附于角結膜上，術后7天未見羊膜排斥反應。15例患者術后半個月開始溶解，3～4周后羊膜完全脫落。瞼球粘連的病例，術后3天后可用玻璃棒分離上下穹窿，以防止再次粘連。1例患者術后1周羊膜脫落，行2次羊膜移植后成功。

3 討論

羊膜厚度約0.02～0.05 mg，是一種透明、無血管神經、柔韌性好的人體組織，是一種胚胎來源組織，幾乎無抗原性。羊膜位于胎盤最內，具有光滑、抗原性極低、半透明、柔韌等特點，近年來常用于角膜化學燒傷后的修復[1-2]。羊膜含有三層結構：單層上皮層、基底膜層、基質層。基底膜是一個生物支架，而基質層含有大量的生長因子，如EGF，TGF，KGF，HGF，bFGF，VEGF，PDGF等[3]。羊膜移植在眼球表面幾乎不引起排斥反應，抗原性非常低。雖然在羊膜中存在極少量的成纖維細胞，但羊膜移植后并不引起急性排斥反應。羊膜能增強宿主自身的防御功能，提高局部的抗感染作用。羊膜具備較好的抗粘附性，在穹窿部結膜囊重建方面可避免瞼球粘連的發生，能促進淚膜的形成和穩定。移植技術操作難度不大，有獨特的療效。羊膜起基底膜的作用，它的膠原對角膜組織起支撐作用，促進角膜上皮細胞的移行粘附，增強上皮細胞成活能力[4]。羊膜組織具有促進上皮再生、修復、促進炎性細胞凋亡。在各級醫院，羊膜以其自身特性成為許多眼科手術理想的選擇[2]。

羊膜移植成功的一個關鍵因素是維持角結膜上皮的穩定性，只要在部分結膜重建者保存原羊膜可促使結膜上皮細胞分化和植入。因此推測，術后3個月結膜上皮并沒有侵入角膜植片表層，羊膜上皮仍有活性，因而阻斷了杯狀細胞的植入，之后結膜上皮細胞穩定替換了羊膜上皮細胞，羊膜具有完整的上皮層，可迅速重建眼表上皮，防止膠原組織暴露，避免膠原溶解。羊膜移植由于直接移植完整的上皮，可防止角膜和結膜膠原暴露，并能調控其下的基質合成，以抑制炎癥反應，快速穩定眼表[5-6]。角結膜化學燒傷后所引起的一系列病理生理過程一旦發生，多數不可逆轉，尤其是深藏在角膜緣上皮基底層的一部分處于休克狀態的干細胞，在羊膜的及時修復及保護下可能緩慢修復，發揮出超常的生理功能[7-9]。

角結膜化學燒傷后，結膜缺血性壞死，角膜緣血栓形成，角膜周邊環境持續惡化，導致角膜缺氧，營養缺乏嚴重，造成角膜基質水腫，組織溶解，上皮脫落，甚至角膜形成潰瘍、穿孔。大量的炎癥細胞浸潤，釋放炎性因子、膠原酶、葡萄糖醛酶，膠原酶可溶解角膜膠原纖維，葡萄糖醛酶可溶解角膜基質內的粘多糖，造成無菌性角膜潰瘍甚至穿孔，并使角膜組織的損傷進一步加重。在角膜修復的后期，角膜新生血管的產生對視力的恢復造成不利影響。既往的治療方法是在將要穿孔的角膜上清理創面，之后行角膜移植術，但是多數植片呈血管化或者繼續溶解，導致手術失敗。若行瞼裂縫合術，盡管可以避免角膜穿孔，但是術后多數產生較嚴重的瞼球粘連。羊膜移植在治療化學性角膜燒傷時，除了能很好地避免角膜潰瘍及穿孔，預防瞼球粘連，防止新生血管的形成，還能延緩角膜緣的排斥反應，挽救一定程度的視力。但是對已經失的角膜內皮，羊膜移植并不能改善其功能。

本研究所選擇的瞼球粘連的病例，是瞼球粘連面積均超過上方或下方結膜囊1/2以上，眼球運動存在障礙的病例。傳統的治療方法是行瞼球粘連分離聯合自體唇粘膜移植術，效果尚可。但是移植術后的唇粘膜組織會變得血管豐富，且較肥厚，外觀呈紅色。本研究結果顯示，瘢痕期瞼球粘連的眼表行羊膜移植術，羊膜可作為一個含基質和基底膜成分的膠原支架，這樣，角膜和結膜表型的上皮細胞在其上進行移行和擴展，真正使角膜和結膜組織重建眼表，避免假性胬肉的長入，阻止新生血管的生成，使眼表重建取得重要進展。

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A Clinical Study on Dry Amnion Transplantation for Ocular Surfaces Chemicalburn

LIU Changhui WEI Dongdong WANG Degong Department of Ophthalmology, Dezhou People’s Hospital, Dezhou Shandong 253000, China

ObjectiveTo investigate the effect of amniotic membrance transplantation on the cornea of the chemical injury.MethodsAnalyzed 17 cases who suffered from ocular chemical burn from March 2013 to March 2015, amniotic membrane transplantatioon on ocular surface of the chemical injury. Then the vision recovery, ocular irritation, ocular surface multiple bond, corneal neovascularization and symblepharon were observed.ResultsAmnion transplantation facilitated to the concerescence of cornea surface, prevented corneal epithelium injury and occurrence of corneal ulcer,alleviated the inflammation of the cornea, restrained corneal neovascularization and avoided symblepharon.ConclusionIt is an effective method for ocular surfaces chemical burn with transplantation.

amnion transplantation; cornea; chemical burn

R772．2

A

1674-9308（2017）02-0130-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．074

山東省德州市人民醫院眼科，山東 德州 253000