上消化道出血的有創(chuàng)治療

孫政勤 孫政堯 張亞琳 高孝忠 喬秀麗

上消化道出血的有創(chuàng)治療

孫政勤1孫政堯2張亞琳1高孝忠1喬秀麗1

目的對上消化道出血的有創(chuàng)治療進行分析。方法對本院在2016年1-11月行有創(chuàng)治療的3例上消化道出血患者各項臨床資料進行回顧分析。結(jié)果在手術(shù)治療后，3例患者上消化道出血癥狀均在極短時間內(nèi)得到有效緩解，住院時間在5～8天，平均（6．31±1．09）天痊愈后出院。結(jié)論采用手術(shù)治療的方式對上消化道出血患者實施治療，可幫助患者在極短時間內(nèi)康復，將疾病對患者造成的影響降至最低。

上消化道出血；有創(chuàng)治療；臨床療效

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的出血，病因主要有潰瘍、良惡性腫瘤、黏膜下橫徑動脈破裂、食管賁門黏膜撕裂及胃腸道手術(shù)等[1-3]。根據(jù)病因不同采取不同的診治手段。本文主要列舉3例上消化道出血患者的診治經(jīng)過，探討上消化道出血的有創(chuàng)診治方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的3例患者均在2016年1-11月到我院就診。叢某，男，76歲。因“便血4天，加重6小時”入院。既往有“胃大部切除術(shù)”病史30年，急診胃鏡示鞍部見0.6 cm潰瘍，可見搏動性出血，予黏膜下多點注射腎上腺素，多枚金屬夾夾閉創(chuàng)面，未再見活動性出血。1天后，患者再次排暗紅色血便，伴有Hb進行性下降。莊某，男，35歲。因“意識不清、肢體抽搐3天”入神經(jīng)內(nèi)科，因胃腸減壓管引出鮮紅色血液轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科。行內(nèi)鏡檢查示十二指腸球部前壁見1.5 cm×1.0 cm潰瘍，表面有裸露血管，腎上腺素鹽水黏膜下注射后，熱活檢鉗凝固血管，金屬夾夾閉創(chuàng)面后未見活動性出血。20小時后患者再次排暗紅色血便。邵某，男，66歲。因“胃癌”于胃腸外科行腹腔鏡遠端胃癌根治性切除、布朗式吻合術(shù)。半月后患者排暗紅色血便，Hb下降。

1.2 方法

在治療中結(jié)合患者臨床特點給予針對性手術(shù)治療。叢某，急診行腹腔動脈造影+胃左動脈及空腸動脈栓塞術(shù)，在極短時間內(nèi)對出血癥狀進行控制。莊某，急行介入治療，可見胃十二指腸動脈主干末段及腸系膜上動脈分支大量對比劑外溢征象。給予栓塞胃十二指腸動脈主干及腸系膜上動脈分支。患者介入術(shù)后仍嘔吐鮮紅色血液，剖腹探查見十二指腸降部上前壁可見一大小為0.8 cm×0.8 cm穿透性潰瘍穿孔，潰瘍創(chuàng)面活動性出血。降部中段內(nèi)側(cè)壁可見一大小為0.8 cm×0.8 cm非穿透性潰瘍，潰瘍基底部可見胃十二指腸上動脈破裂噴射性出血。行胃大部切除，畢II式結(jié)腸前吻合，十二指腸造瘺術(shù)。邵某，給予行介入治療栓塞胃十二指腸動脈。患者仍有嘔血，遂行胃鏡示布朗氏吻合口潰瘍，并見活動性出血點，周圍可見有大量血凝塊，給予胃鏡下出血點鉗夾止血，出血停止。

2 結(jié)果

在手術(shù)治療后，3例患者上消化道出血癥狀均在極短時間內(nèi)得到有效緩解，住院時間在5～8天，平均為（6.31±1.09）天，痊愈后出院。

3 討論

上消化道出血的治療主要包括藥物、內(nèi)鏡下治療、介入及外科手術(shù)，應遵循多學科、個體化的處理原則。無禁忌證的患者均應接受內(nèi)鏡檢查，進行Forrest分級。對于不同分級的病灶，采取不同治療方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國際指南指出：（1）低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應Forrest IIc和Ⅲ級）不推薦行內(nèi)鏡止血[4-6]；（2）潰瘍面附著血凝塊者（對應Forrest IIb級），須進行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當治療；（3）高危征象者（活動性出血或有血管裸露，對應Forrest Ia、Ib、IIa級）建議行內(nèi)鏡止血。Forrest IIb級為一種較特殊的情況，由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。用力沖洗可去除26%～43%的血凝塊，暴露潰瘍面下方的病變組織，其中70%為高危病變，須行適當處理。臨床實踐中很難界定沖洗的力度與時間，也無法統(tǒng)一規(guī)定何時該放棄沖洗血凝塊。亞太共識建議，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5 min，最好在有內(nèi)鏡下治療準備時才可對附著血凝塊行強有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血[7-8]。

現(xiàn)有的內(nèi)鏡治療手段主要包括硬化劑注射、氬離子凝固術(shù)、鈦夾止血等。針對內(nèi)鏡證實的胃十二指腸潰瘍出血，第一個問題是判斷是否為活動出血。如果是，應該試圖通過內(nèi)鏡下止血來控制。一般難以通過內(nèi)鏡控制的大量出血及血流動力學不穩(wěn)定的患者是緊急手術(shù)治療的指征[9-11]。

胃部分切除術(shù)后近期上消化道大出血較常見原因有以下幾種：（1）吻合口出血和腸胃黏膜損傷，常發(fā)生于手術(shù)后當天，術(shù)后胃內(nèi)出血部位多發(fā)生在器械處理的消化道斷面上，多因為術(shù)中腸鉗、胃鉗使用不當、胃腸道創(chuàng)面止血不徹底、縫合方法不當造成。（2）曠置潰瘍出血：對于十二指腸后壁的潰瘍行曠置式胃切除術(shù)時，不論病灶出血是否停止，均應對出血部位作局部處理。

隨著介入治療的發(fā)展，胃動脈造影及栓塞術(shù)成為內(nèi)鏡下治療失敗的消化道出血的補救治療方法，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。聯(lián)合內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)，可有效治療非靜脈曲張上消化道出血。

[1]鄭強，李磊，趙敏． 持續(xù)靜脈輸注奧美拉唑聯(lián)合生長抑素治療急性非靜脈曲張性上消化道大出血的療效[J]． 實用藥物與臨床，2012，15（3）：142-144．

[2]夏永欣，劉曉政，張向東． 生長抑素聯(lián)合奧美拉唑治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效觀察[J]． 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（20）：113-114．

[3]易文全，戴志毅，郝衛(wèi)剛． 生長抑素聯(lián)合奧美拉唑治療重度非靜脈曲張性上消化道出血臨床觀察[J]． 實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：122-124．

[4]滕磊磊，呂獻軍，李選，等． 介入性門腔分流術(shù)治療門脈高壓癥所致曲張靜脈出血及腹水療效觀察[J]． 傳染病信息，2012，25（4）：208-212．

[5]余繼海，許戈良，馬金良，等． CT門靜脈成像分型個體化手術(shù)治療在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用價值[J]． 中華肝臟外科手術(shù)學電子雜志，2016，5（3）：135-140．

[6]嚴佶祺，丁家增，楊衛(wèi)平，等． 伴區(qū)域性門靜脈高壓的左上腹惡性腫瘤的手術(shù)治療[J]． 中華普通外科雜志，2011，26（3）：216-218．

[7]張賀云，徐鋆耀，陳亞進，等． 賁門周圍血管離斷術(shù)與改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效比較[J]． 中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：586-589．

[8]帥曉明，韓高雄，陳俊華，等． 手助腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥[J]． 中華普通外科雜志，2012，27（9）：706-709．

[9]錢潔，陳怡，仲敏，等． Rockall與Blatchford評分系統(tǒng)評估急性上消化道出血的比較研究[J]． 胃腸病學，2011，16（11）：644-648．

[10]黃養(yǎng)能，顧興生，王侃． 急性上消化道出血Rockall評分系統(tǒng)的應用及與預后的關(guān)系[J]． 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21 （10）：520-522．

[11]侯慧，顏斌，蔡迎彬，等． Rockall危險性積分對急性上消化道出血患者臨床預后的預測價值[J]． 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15 （20）：3914-3916．

Invasive Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding

SUN Zhengqin1SUN Zhengyao2ZHANG Yalin1GAO Xiaozhong1QIAO Xiuli11 Department of Gastroenterology, Weihai Municipal Hospital, Weihai Shandong 264200, China; 2 Department of Spinal Surgery, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai Shandong 264100, China

ObjectiveTo study the invasive treatment of upper gastrointestinal bleeding.MethodsThe clinical data of 3 patients with upper gastrointestinal hemorrhage who were treated in our hospital from January to November 2016 were retrospectively analyzed.ResultsAfter surgical treatment, 3 cases of patients with hemorrhage of upper digestive tract symptoms had been effectively alleviated in a very short period of time. Hospital stay was 5 to 8 days, with an average of (6.31±1.09) days after discharge.ConclusionThe surgical treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients with treatment, can help patients recover in a short period of time will affect the disease on patients caused by the lowest.

upper gastrointestinal bleeding; invasive treatment; clinical efficacy

R573．2

A

1674-9308（2017）02-0110-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．061

1 威海市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 威海 264200；2 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺 264100