探討超聲引導下中心靜脈穿刺的不同路徑成功率

房麗華 楊狄 李鑫 關智慧 賀洋

探討超聲引導下中心靜脈穿刺的不同路徑成功率

房麗華 楊狄 李鑫 關智慧 賀洋

目的分析在超聲引導下不同路徑的中心靜脈穿刺成功率。方法選取101例需開展靜脈穿刺的患兒，采用不同路徑在超聲引導下進行穿刺。結果經頸內中心靜脈路徑直接穿刺成功率97．06%、經上路徑鎖骨下穿刺成功率96．67%、經下路徑鎖骨下穿刺成功率94．59%，3種路徑在超聲引導下的成功率對比，差異無統計學意義（P＞0．05），同時3種路徑下引發的并發癥幾率對比，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論在超聲引導下不同路徑中心靜脈穿刺成功率均較高，而且安全性好，可根據實際情況選擇相應的方式。

超聲引導；中心靜脈穿刺；不同路徑

隨著心血管疾病發病率的逐年增加，心血管疾病的外科手術量也逐年增加，其中必不可少地需要應用中心靜脈穿刺技術。該技術能夠有效起到介入治療的作用，提高心血管病的整體治療效果，而且對于出現休克、嚴重外傷，或急性循環系統障礙等疾病患兒也能夠提升其治療效果[1-3]。本文針對患有不同程度心腦血管疾病的患兒進行超聲引導下的不同路徑中心靜脈穿刺成功率進行研究，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月-2015年12月的101例需開展靜脈穿刺的患兒，其中男54例，女47例，年齡5～13歲，平均年齡（7.75±0.33）歲。患兒中需定期住院化療者91例、心腦血管硬化者8例、血管擴容治療者2例。

1.2 方法

患兒均患有不同程度的心腦血管疾病，并具有中心靜脈穿刺適應證，在超聲設備引導下開展穿刺治療手術。在治療時患兒采取平臥仰臥位，并將枕頭去除，保證頭部向下低約15°，這樣可以保證頸下靜脈的充分暴露，同時將患兒頭部稍稍偏向于左側，在偏向側頭部下放置消毒后的鋪巾。在患兒頭部偏向的頭側放置超聲定位儀，超聲探頭的頻率設定為10 MHz，沿解剖學中頸部靜脈血管走向探查患兒靜脈位置和直徑，超聲設備還可以顯示出頸部靜脈血管彈性和血液流過量。根據患兒實際情況挑選靜脈穿刺的路徑。

患兒共分為3種路徑：（1）中心靜脈直接入路，選擇的是低位向中路穿刺的方法，穿刺點則挑選患兒胸部乳突肌、鎖骨以及鎖骨頭形成的三角區域內，穿刺針入路時角度應與胸部皮膚呈30°～40°，方向為穿刺針末端的外側，沿第一肋骨和鎖骨之間的空隙內側逐漸插入即可。（2）鎖骨上路徑入路，穿刺點需要選擇胸部乳突肌外緣線和鎖骨較差角度的平分線上，穿刺點距離二者交叉端約5 mm，入路時穿刺針應與胸部皮膚保持30°～40°的夾角，穿刺方向為肋骨與鎖骨關節位置。（3）鎖骨下路徑入路，可選擇鎖骨下緣中線1/3處作為穿刺點，其入路角度與患兒自身脂肪層厚度有關，脂肪層較少者入路角度為15°；較多者則擴大到30°。三種穿刺路徑置管深度均需要達到15 cm，在穿刺時要做到邊進針邊回抽，如靜脈血液暢通無阻地流入穿刺管內，則可以利用醫用膠帶對針頭進行固定。

1.3 統計學處理

本次研究采用的是SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

采用頸內中心靜脈直接穿刺路徑者34例，穿刺總成功率97.06%（33/34），首次穿刺成功率91.18%（31/34）；采用上路徑鎖骨下穿刺者30例，穿刺總成功率96.67%（29/30），首次穿刺成功率90.00%（27/30）；采用下路徑鎖骨下穿刺者37例，穿刺總成功率94.59%（35/37），首次穿刺成功率91.89%（34/37）。由此可見，在超聲引導下，3種不同路徑的中心靜脈穿刺成功率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），同時穿刺的首次成功率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

同時，頸內中心靜脈直接入路徑方式中僅有1例患兒因操作不當誤入動脈，總并發癥率2.94%；上路徑鎖骨下穿刺者中有1例氣胸、1例感染，總并發癥率6.67%；下路徑鎖骨下穿刺者中有1例氣胸、1例感染、2例誤入動脈，總并發癥率10.81%。由此可知，超聲引導下不同路徑中心靜脈穿刺患兒并發癥率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

中心靜脈穿刺本身是一種高效的血管給藥、循環系統治療、起搏器放置等的技術，目前已經被廣泛地應用在臨床治療當中，并且隨著現代臨床醫療技術的不斷提高也得到了進一步的完善。根據患兒實際情況的不同，中心靜脈穿刺的路徑也具有一定的差異，其主要受患兒血管分布、直徑、血管彈性、距離中心靜脈位置等多種因素的制約，如果操作不當就會引起各類并發癥[4-8]。

以往在開展該治療時，需先利用B超拍攝患兒頸部靜脈的分布圖像，手術時根據圖像來確定穿刺位點和具體路徑，但這種方法精準性較低，對醫生的操作技術要求也較高，首次穿刺成功率較低，常會給患兒帶來二次傷害，尤其對于肥胖者來說，其脂肪層限制了頸部的活動，易出現靜脈位置判斷失誤的情況，輕則引起氣胸、感染，嚴重時則可能導致血腫，對頸部呼吸道產生壓迫，引發患兒窒息性死亡的情況。而在超聲引導下的中心靜脈穿刺則很好地彌補了這一缺陷，在穿刺過程中始終能夠對照患兒靜脈的位置，并且根據現場測量的數據調整手術方案，以保證穿刺的一次成功。根據臨床研究現實，影響超聲引導下靜脈穿刺的因素包括靜脈壁順應性差和直徑大小的原因，其中靜脈直徑低于7 mm才能影響穿刺成功率。本次研究結果表明，在超聲引導下，3種不同路徑的靜脈穿刺成功率均達到90%以上，效果均較好，而且患兒并發癥幾率均較低，安全性也有很好的保障，在實際應用時應根據實際情況，嚴格按照超聲設備的引導，保證手術的順利進行。

[1]潘露菲，蘇靖誠，李明惠，等． 超聲引導頸內靜脈穿刺置管穿刺面的選擇[J]． 廣西醫學，2014，36（2）：195．

[2]俞盛輝，丁力． 超聲引導和盲穿法在頸內靜脈穿刺置管術中的應用比較[J]． 醫學影像學雜志，2011，21（7）：1094-1095．

[3]孫鳳芝，李永杰． 超聲引導下經鎖骨下靜脈置管在中心靜脈營養中的臨床應用價值[J]． 中國臨床醫學影像雜志，2010，21（8）：576-578．

[4]李益民，危芳，劉志龍． 彩超引導下鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應用[J]． 基層醫學論壇，2010，14（7）：238．

[5]高銘云，黃小珍． 彩色多普勒超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術在腫瘤患者中的應用[J]． 中國醫藥導報，2011，8（15）：103-104．

[6]趙柏松，孟凌新，邢準，等．超聲引導在患兒頸內靜脈穿刺置管中的應用[J]． 臨床麻醉學雜志，2012，28（9）：891-893．

[7]周繼如． 實用急救醫學[M]． 北京：科學技術文獻出版社，2006：1033．

[8]施唯，莫凌莉，洪丹，等． 超聲引導下靜脈穿刺降低導管相關性血流感染的探討[J]． 檢驗醫學與臨床，2015，12（16）：2349-2350．

To Investigate the Success Rate of Different Routes of Central Venous Puncture Guided by Ultrasound

FANG Lihua YANG Di LI Xin GUAN Zhihui HE Yang Department of Anesthesiology, Harbin Children's Hospital, Harbin Heilongjiang 150010, China

ObjectiveTo analyze the success rate of central venous puncture in different ways under the guidance of ultrasound.Methods101 cases of children with venous puncture were selected, and the puncture was performed under the guidance of ultrasound with different paths.ResultsThe internal carotid vein path center directly the success rate of puncture was 97.06%, the path of subclavian vein puncture success rate was 96.67%, the path of subclavian vein puncture success rate was 94.59%, there was no significant difference in the success rate of ultrasound guided three paths (P＞0.05), and no significant difference in the probability of complications and three kinds of paths lead (P＞0.05).ConclusionThe success rate of central venous puncture under the guidance of ultrasound is high, and the security is good, and the corresponding method can be selected according to the actual situation.

ultrasound guidance; central venous puncture; different paths

R445．1

A

1674-9308（2017）02-0088-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．047

黑龍江省哈爾濱市兒童醫院麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150010