外科急腹癥的鑒別分診和護(hù)理

劉艷磊

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院

外科急腹癥的鑒別分診和護(hù)理

劉艷磊

河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院

急腹癥是急診科常見疾病之一，它是以急性腹痛為癥狀的腹部急性疾患的總稱，包括內(nèi)科急腹癥、外科急腹癥和婦產(chǎn)科急腹癥，依靠外科治療手段處理的急腹癥稱為外科急腹癥，占急腹癥的很大一部分，由于其發(fā)病急驟、病情較重、病情復(fù)雜、變化多端的特點(diǎn)，如果診斷不準(zhǔn)確，治療不及時(shí)，死亡率會(huì)很高，所以首診護(hù)士的準(zhǔn)確鑒別分診和護(hù)理在外科急腹癥的成功搶救和治療中起到至關(guān)重要的作用。

外科急腹癥；鑒別分診；護(hù)理

一、外科急腹癥的類型及鑒別

首先，外科急腹癥分為六種類型：

（一）炎癥性急腹癥

起病慢，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，體溫及白細(xì)胞升高。

（二）穿孔性急腹癥

患者持續(xù)性刀割樣劇痛，會(huì)伴有休克，并可出現(xiàn)腹膜刺激征，X線顯示有氣液平面。

（三）梗阻性或絞窄性急腹癥

起病急，腹痛劇烈，絞痛性，陣發(fā)性加重；伴嘔吐、腹脹，早期無腹膜刺激征。膽道梗阻時(shí)有梗阻性黃疸。

（四）臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥

起病比較急，腹痛劇烈，常伴有輕度休克。持續(xù)性腹痛并陣發(fā)性加重，早期不出現(xiàn)腹膜刺激征。觸診可觸及有疼痛的包塊。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。

（五）出血性急腹癥

是指實(shí)質(zhì)性臟器破裂、血管破裂等引起的腹腔內(nèi)出血。這類急腹癥呈持續(xù)性輕微腹痛，腹膜刺激征很輕，有失血性休克表現(xiàn)。腹腔內(nèi)有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血液。

（六）損傷性急腹癥

包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷。空腔臟器損傷時(shí)，胃腸或膽道內(nèi)容物進(jìn)入腹腔刺激腹膜而引起明顯的腹膜刺激征；而實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，腹腔內(nèi)有積血，容易導(dǎo)致低血容量性休克。

其次，外科急腹癥要與其他科室急腹癥進(jìn)行鑒別：

①外科急腹癥。腹痛較劇烈，部位明確，常伴腹膜刺激征或并發(fā)體克。膽石癥、膽道蛔蟲癥有陣發(fā)性腹部絞痛；急性闌尾炎有轉(zhuǎn)達(dá)移性右下腹持續(xù)痛；膽囊炎或尿路結(jié)石有放射性疼痛；外傷性腸穿孔有損傷病史。有時(shí)病情難以確定，但有急性腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)先由外科診斷、治療。外科急腹癥如有發(fā)熱、嘔吐等情況，常發(fā)生在腹痛之后。

②婦科急腹癥。急性腹痛常伴陰道流血、白帶增我或月經(jīng)不正常等病情況，腹痛部位以盆腔為主。常見的有急性盆腔炎、宮外孕破裂等，前者常伴發(fā)熱、白帶增多，后者有停經(jīng)史和陰道流血。

③內(nèi)科急腹癥。常以發(fā)熱、腹瀉、心悸等為先導(dǎo)及主要癥狀。胸部疾病如膈胸膜炎或急性心肌梗塞可產(chǎn)生放射性腹痛；急性胃腸炎、過敏或代謝紊亂等也可致痙攣履腹痛，但腹部檢查時(shí)無明確壓痛點(diǎn)，腹肌柔軟。

二、外科急腹癥的分診要點(diǎn)

患者由于在分診處停留的時(shí)間短,而且也不能先做一些檢查,因此護(hù)士要依靠詢問病史獲得信息，重點(diǎn)詢問發(fā)病的原因、癥狀及體征、腹痛的部位和性質(zhì)、有無其他伴隨癥狀、有無暴飲暴食以及女性的月經(jīng)史等。分診時(shí)注意分診流程、分診方法和分診技巧。

1.分診流程

1.1 接診護(hù)士要迅速評(píng)估病情

以急性腹痛為癥狀的患者進(jìn)入急診科時(shí)，分診護(hù)士要能夠通過觀察排除患者為危及生命的病情，并根據(jù)疾病輕重緩急，將病人送至相應(yīng)的科室進(jìn)一步治療。

1.2 迅速獲得患者病史

對(duì)急腹癥患者要詳細(xì)詢問患者本人或陪同家屬，患者腹痛發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)的時(shí)間、腹痛的部位、腹痛的性質(zhì)等病史情況，但老年人由于感知減弱，小兒描述不清，所以老年人和小兒要特別注意。

1.3 必要的護(hù)理體檢

為了讓急腹癥患者盡快到正確科室進(jìn)行治療，在門診停留的時(shí)間也不會(huì)太長(zhǎng)，所以在門診不可能做大量的檢查，護(hù)士要做一些簡(jiǎn)單的護(hù)理體檢，比如腹部觸診，是否有腹膜刺激征，壓痛的位置等。

1.4 針對(duì)性的輔助檢查

輔助檢查可以提高疾病的確診率，一般進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查，另外也可進(jìn)行B超、心電圖、腹部平片、血、尿淀粉酶檢查，有需要時(shí)也可進(jìn)行腹部CT檢查。

2.分診方法

由于內(nèi)科、外科、婦科急腹癥患者的共同特點(diǎn)均為急性腹痛，要想短時(shí)間內(nèi)快速、準(zhǔn)確地做出分診，就要求急診分診護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察力。

2.1 視診

患者進(jìn)入后，可根據(jù)患者的年齡、性別、神態(tài)、面色、入院狀態(tài)、等來判斷急腹癥的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。

2.2 詢問

仔細(xì)詢問患者是否有暴飲暴食、不潔飲食、潰瘍病史等，女性病人還應(yīng)詢問月經(jīng)史，同時(shí)還有詢問患者患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等病情，詢問時(shí)護(hù)士要加以正確的引導(dǎo)，得出確切的信息，為疾病的診斷提供可靠依據(jù)。

2.3 觸診

在問診的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，如腹部觸診，以了解疼痛較嚴(yán)重的部位，疼痛位置是否固定，以及有無其他部位疼痛。并快速準(zhǔn)確地測(cè)量患者生命體征，以判斷患者疾病的嚴(yán)重程度。

2.4 迅速分診

根據(jù)以上步驟對(duì)急腹癥患者病情進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并迅速、準(zhǔn)確的做出分診，依據(jù)患者的病情，及時(shí)護(hù)送患者至相關(guān)科室就診。

3.外科急腹癥分診技巧

各科急腹癥的主要區(qū)別為：內(nèi)科急腹癥腹痛多呈陣發(fā)性，消化道炎癥常伴有腹瀉等癥狀；外科急腹癥腹痛多呈持續(xù)性、并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹膜刺激征，一般不伴有腹瀉；婦科急腹癥疼痛多位于盆腔，宮外孕者會(huì)有停經(jīng)史。

3.1 泌尿系結(jié)石

患者突發(fā)腹部陣發(fā)性絞痛，常伴有腰部疼痛，因結(jié)石損傷黏膜，尿常規(guī)可有鏡下血尿，嚴(yán)重時(shí)可有肉眼血尿。一般患者疼痛難忍，為了減輕疼痛雙手按住季肋區(qū)，弓腰狀態(tài)甚至不能平臥。

3.2 胃穿孔

既往有胃潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，而后可累及全腹，觸診呈板狀腹，有腹膜刺激征。

3.3 膽石癥、膽囊炎

患者可有膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石病史，如患者訴右上腹疼痛，護(hù)士可面向患者，將左手手掌平放于患者右腹直肌外緣與肋弓交界處即膽囊點(diǎn)處，囑患者深吸氣，如患者因疼痛而突然屏住呼吸即為墨菲征陽性。

3.4 腸梗阻、腸套疊

腸梗阻時(shí)患者出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐、腹脹，肛門停止排便、排氣四大癥狀，腹部聽診腸鳴音減弱或消失。腸套疊多見于2歲以內(nèi)嬰幼兒，突發(fā)陣發(fā)性哭鬧，果醬樣便，腹部可觸及臘腸樣腫塊。

3.5 急性闌尾炎典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，典型體征為麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性均提示急性闌尾炎。

三、外科急腹癥的觀察護(hù)理

1.外科急腹癥的觀察要點(diǎn)

1.1 生命體征的觀察

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓,如血壓下降,脈搏細(xì)弱,脈壓減小,呼吸淺促或腹式呼吸減弱則提示腹部病變加重，外科急腹癥患者常無明顯高熱,在闌尾炎時(shí)伴有寒戰(zhàn)高熱常提示闌尾穿孔合并腹膜炎，膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱并有黃疸和血壓降低則為急性梗阻性化膿性膽管炎的癥狀。

1.2 腹痛及腹部體征的觀察

觀察腹痛的性質(zhì)、部位、程度及有無放射，疼痛部位往往就是病變臟器的部位。密切患者觀察疼痛的部位、性質(zhì)，記錄疼痛的開始時(shí)間、發(fā)展過程、持續(xù)時(shí)間、以及疼痛有無規(guī)律性、有無轉(zhuǎn)移。持續(xù)性腹痛或隱痛,往往是炎癥或者出血刺激腹膜導(dǎo)致；陣發(fā)性絞痛則是空腔器官梗阻后痙攣性收縮導(dǎo)致。腹部體征則通過視觸叩聽來觀察和判斷。

1.3 一般狀況的觀察

包括體位、面色、神志、皮膚溫度、色澤及有無出血點(diǎn)、尿量等。神志反映大腦供血情況，尿量反映腎臟灌流量，如有血尿,則提示泌尿系統(tǒng)疾病。如有黃疸，則提示膽道梗阻。

2.外科急腹癥的護(hù)理要點(diǎn)

2.1 體位

根據(jù)患者并且采用合適體位，如有休克采取休克臥位，有腹膜炎者采取半坐臥位。

2.2 四禁

在明確診斷和治療方法前做到“禁食”、“禁用強(qiáng)力止痛劑”、“禁灌腸”、“禁用瀉藥”。

2.3 補(bǔ)液、抗感染

一般急腹癥患者會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿紊亂，遵醫(yī)囑開放靜脈通路給予補(bǔ)液輸血，糾正紊亂。有感染者遵醫(yī)囑給以抗生素治療。

2.4 胃腸減壓護(hù)理

腹膜炎、腸梗阻、膽道急腹癥等患者需要給予胃腸減壓，期間做好胃腸減壓護(hù)理。

[1]張朋鹿.外科急腹癥的臨床觀察和護(hù)理要點(diǎn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015,9（15）:239

[2]韋琴，黃桂芬.急性腹痛急診分診流程及護(hù)理[J].蛇志，2014, 4（26）:429-430

[3]李曉蘭.淺談急腹癥的急診分診技巧[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013,1（11）:94-95