從經濟法與民法角度化解醫患矛盾

靳 松(安徽建筑大學 城建學院，安徽 合肥 238076)

從經濟法與民法角度化解醫患矛盾

靳 松
(安徽建筑大學 城建學院，安徽 合肥 238076)

從經濟法與管理的角度看，“看病貴、看病難”到殺醫案是體制不順所致。解決醫患糾紛需先區分大病和小病，公共開支量力而行，包小病不包大病。大病醫治管理需在體制中加一個保險公司的環節，讓政府超脫出來；政府管小病需創新體制，通過發放醫療券控制開支，促進醫院和醫生之間的競爭以提高醫療服務水平。從民法的角度看，應按照現代社會管理的規則，把醫患雙方和管理者的矛盾引導到法律的層面去解決，尤其是在立法上考慮到司法訴訟中各方能力的對等和制衡，才能促成利益攸關方矛盾的化解，實現社會和諧。

醫療糾紛；體制；醫療券；制衡

2009年中國醫療體系再次改革，由公共財政出錢，約束藥品漲價，減輕患者負擔。中國狹義醫療衛生總費用由2007年的11289.48億元增加到2015年的40587.7億元，年人均費用從854元提高到2952元；其中政府衛生支出從2297.1億元增加到12533億元，社會(醫保、補貼、捐贈等)衛生支出從3893.72億元增加到15890.7億元，而個人衛生支出占衛生總費用的比重從45.16%下降到29.97%。沒想到問題又來了，公立醫院的藥價同期上漲十幾倍到幾十倍，個人醫療現金支出增加64.31%，看病貴看病難并未得到緩解，還引起享受醫保患者的憤怒：“我出了錢你為什么沒給看好？”全國法院受理的醫療事故損害賠償案由2004年的8854件，2006年的10248件，2008年的13875件，2010年的17243件，激增至2014年的19944件和2016年的20833件。2016年1～10月間患者對醫院的打砸造成的損失超過2億元，每年有1萬多名醫生被打，甚至出現殺醫案件的發生。

一、醫療資源并非無限，需要分清孰輕孰重

以往一般認為，“看病貴、看病難”的癥結在錢，通過公共財政給患者——民眾更多的醫療補貼，給醫療機構更多的運營經費，掏錢給醫院配置更多的醫生護士，問題自然就解決了。其實不盡然，在市場經濟中，無論何時何地，資源總是短缺的，政府在醫療機構的花費主要來自公共財政，政府公共財政的錢來自社會每個成員，最終需民眾通過稅收買單，一味增加醫療支出，最后會壓垮經濟，政府也不可能讓醫院無限擴張，讓醫生持續增加，讓所有的企業都去生產藥品和醫療設備。20世紀70年代的英國，經濟萎靡不振，原因之一就是醫療機構的膨脹，醫療人員過多、醫療開支龐大到政府不堪重負。

從醫療的角度看，小病是能治好的，難癥花錢多效果不明顯，而絕癥花多少錢吃多少藥都沒用。從歷史統計數據看，一般人一生花的醫療費，90%是最后半年花的；從現實數據看，中國65歲以下的人每兩周的就診率為15.5%，而65歲以上則飆升到29.1%；從鄰國日本的數據看，75歲以上老人的人均衛生費用支出是5～39歲年齡段人口的8倍。原因就在于，老年人已到生命的盡頭，得的多是無法治愈的大病(難癥、乃至絕癥)，大部分的醫療是無用的。

從政府預算支出占衛生總費用的比重看，媒體動不動就列舉數據，說全球各國平均比重為61.8%，發達國家更是達73%，而中國2007年僅為20.3%，2010年也只有23.7%。中國當然要盡力增加衛生總費用，但以人均GDP 8000美元的經濟水平，要趕上全球平均數還有很長的路要走，一夜之間趕上發達國家是不切實際的，冷冰冰的現實容不得狂躁的幻想。政府目前所能做的，只能是在力所能及的范圍內盡力優化，真正需要考慮的是目前能做到何種程度。世界頂尖管理學家德魯克說過：“政府欠缺的不是效率而是效能，政府不應該看自己應該做什么，而是自己能完成什么?！盵1]政府解決醫患矛盾首先要摒棄政府萬能的念頭，認識政府自身的局限，清楚事情的最后邊界在哪里，能做到什么程度。從這個角度去改進體制，才是解決問題的開端。

政府認識到自己的局限，就能理性地選擇：本著為民理財的態度，在國家財力允許的范圍內，盡可能節約其他開支，盡量提高對醫療事業的投入；對人們常患的且對有能力治好的小病，盡最大努力盡善盡美地及時治療；對管不了也管不好的大病，只好忍痛割愛。從醫療實踐看，如果把所有人的大病都包下來，即使把國家所有的錢都用于醫療服務，也不能讓絕癥患者都起死回生；如果只包小病，干脆由公共支出全部買單，民眾的小病都能及時治療，大病出現的幾率會小很多。從整個社會看是劃算的，社會絕大多數醫患矛盾也就會迎刃而解，政府的社會管理會容易些。

二、借助保險產業，分散化解風險

保險公司實際上也無法判斷最終誰會得大病，但他們會通過歷史統計數據確定患大病的幾率，在保證自身盈利條件下確定收取保險費的多寡，讓每個可能患大病的民眾，都少交一點保險費，積少成多，集中用于不幸患上大病的患者治療，把難以預測的小概率事件的極大風險，變成可預測的風險可控過程，這就是保險公司出現并存在的理由和作用。

從保險公司與醫院的關系看，與普通民眾相比，保險公司和醫院之間是機構對機構的關系：對醫院，它可以設立應對過度治療和亂開藥的機構，具備與醫院、醫生抗衡的能力，能根據保費確定某些大病治療的限度、藥品使用的范圍，對過度治療的費用拒絕報銷，有效遏制醫療資源的浪費；對投醫保的民眾，它可以像人們20世紀80年代從日本電視劇中看到的那樣，設立準偵緝機構，用確鑿的證據把心懷歹意的騙保者告上法庭，或阻擊醫患雙方的合謀，或拒絕為其保險，從而凈化社會風氣。目前全國已有7萬多家醫療機構加入醫療責任保險，就可看到在醫療市場引入保險機構的生命力和必要性。

從政府與醫療市場的關系看，過去政府親自出面監管，欠缺利益驅動，缺乏管理動力，而把大病委托給保險公司，政府超脫于患者、醫院和醫生、保險公司形成的醫療市場之上，坐看三方博弈，能減少具體事務的運作，氣定神閑地適時調整其利益，最大限度地盡到監管的責任，才是真正無私的公正監管。政府對貧困群體的幫助，也簡化為替他們交大病保險一項。

三、管理小病醫療，也得進行制度創新

各國的實踐證明，政府即使僅限于管理小病的醫療，仍非常不易。民眾中的患者是最值得同情的弱勢群體，中國政府是人民政府，有責任和義務為民眾服務好，是能盡全力做好的。但小病領域醫患矛盾還是難免。

20世紀70年代，美國在教育領域公共支出上曾出現中國在今天醫療領域幾乎同樣的問題，1976年諾貝爾經濟學獎得主米爾頓·弗里德曼，針對美國教育經費持續增加與教育水平低下并存的怪圈，提出一個巧妙辦法：政府教育經費的支出不再面對學校撥款，而是給教育市場上的弱勢群體——貧困家庭發放教育券，讓受教育者拿著教育券自主挑選就讀學校，促進各個學校在教育質量上展開競爭，教育質量高的學校吸引更多的學生，收到教育券到政府機構去結賬，得到政府教育撥款用于運營支出；教育質量不高的就沒有收入，面臨被市場淘汰的風險。二者都只能轉過身去提高自身教學質量，持續的競爭提高了整個社會的教育水平，也優化了政府教育支出的效果。

著名的德國經濟學家艾哈德曾寫道：“凡是沒有競爭的地方，就沒有進步，久而久之，就會陷于停滯狀態?！盵2]筆者認為，好的體制演進來自競爭，我們不妨循著十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》中“讓市場起決定性作用”的思路，借鑒弗里德曼的方法，創新出一種促進醫療市場競爭的醫療券。政府給所有民眾發放醫療券；民眾拿著醫療券只能用于到醫院就診或到藥店買藥，不能用于其他消費；醫生和醫院只能通過良好醫療服務吸引患者，才能從患者手中拿到醫療券去政府換取醫療經費。爭奪醫療券會促成各醫院和醫生之間的競爭，會促使所有醫生都盡力為患者服務好，促使整個社會醫療服務質量的普遍提高；患者即使沒有醫療知識，也足以判斷醫生的服務態度和醫療對自己病情的療效，憑借醫療券在孤立無援的醫療市場上提高與醫生和醫院討價還價的地位，獲得相對滿意的醫療服務。形成這樣的競爭格局，醫患矛盾就可能緩解，醫療糾紛可大幅度下降，政府對醫療市場的管理難度也可降低。

四、 把醫療市場納入法治的軌道

目前中國醫療市場的主體不是由小到大的競爭形成，而是從傳統計劃經濟的壟斷引入競爭，導致醫療市場矛盾百出。醫患雙方出現糾紛，到醫療鑒定機構申訴，或到政府機構上訪，都是傳統的行政解決的路子，直接把矛盾推給政府。

用法治去管理醫療市場，就得按照市場經濟的分工原則，政府把大部分的糾紛裁量權交給法院去處理。而現代的法院法官，依據的不是個人的好惡或某個領導人的旨意，而是完全按照公認的法律原則和判例細則去判斷是非輕重，做出令當事人信服的判決。與過去那種靠人多勢眾的威脅或干脆拔刀相向的惡行相比，由第三方法院去調解、判決或解決醫療糾紛，糾紛雙方依法心平氣和地通過舉證和質證主張自己的利益或權利是更值得鼓勵的糾紛解決方式。

按照這一思路往前走，國家管理者管理醫療市場所需要做的，就只剩下兩個環節：一是加快針對醫療市場的立法，破解我國目前醫療糾紛立法相對滯后和不統一的格局，為法庭判案提供詳盡可行的依據；二是在立法中注重法律條文背后當事人雙方的力量對比的均衡，如2002年4月1日起施行的《最高法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果是否存在因果關系以及醫療過程有無過錯承擔舉證責任，即“舉證責任倒置”，是對原來的民事訴訟法“誰主張誰舉證”的顛覆性修改，是法律向弱勢的患者傾斜的歷史性進步。如果再引入保險公司那樣擁有自己的機構去與醫院對壘、制衡，破解有權者靠權力、有錢者靠金錢繞過法律、弱勢者鋌而走險訴諸暴力的舊有格局。

形成法律面前人人平等的法治格局后，政府也超脫出來，能為處于弱勢的患者在法庭對壘時站在弱者一方提供法律援助，就真正變成為人民服務的人民政府了；醫院和醫生通過醫療服務心安理得獲取自己的報酬，更盡心盡力又安全地履行自己的職責；患者得到相對妥善的治療，享受良好的醫療服務，社會就更加祥和穩定，作為管理者政府的良法善治目的就達到了。

[1]德魯克，等.德魯克看中國與日本[M].林克，譯.北京：東方出版社，2009：18.

[2]艾哈德.來自競爭的繁榮[M].祝世康，等譯.北京：商務印書館，1983：153.

[責任編輯：譚笑珉]

2017-03-15

靳松(1981— )，男，河南省南陽市人，碩士，助教，研究方向為經濟法學與管理理論。

D923.8

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