我國公立醫療機構的市場化改革

王佳麗

（中央民族大學管理學院，北京100081）

公立醫療機構是否進行市場化改革是眾多學者研究的重點，但到目前為止，選擇什么樣的改革道路還沒有一個定論。其原因在于各國實際情況并不相同，學者們對公立醫療機構改革發展趨勢的預測以及研究的角度和側重點也不同，這些因素綜合在一起導致了醫療機構市場化改革的爭論。

一、國外研究狀況

國外有很多關于醫療機構市場化改革的研究成果，由于研究普遍較早，目前已進入到實踐探索階段。

（一）支持市場化改革的代表國家

以瑞士為例，作為一個福利國家，瑞士過去全面實施了強制性的醫療保險，但隨著社會的發展，瑞士逐漸將部分醫療服務市場化。過去瑞士的醫療保障水平高，各州通過指定的保險公司，實現了醫療保險的全覆蓋，但是隨著財政壓力的增大以及強制性醫療保險帶來的效率低下等問題，瑞士2008年通過了公民自由選擇基礎健康服務的法律（the Freedom of Choice Act）。2010年，有21個地區的居民可以選擇他們的初級衛生保健提供者，如果私人醫療機構符合規定的標準，即可提供醫療服務，從而大大提高了醫療服務的效率。但是由于瑞士右翼政黨管理地區實施此項政策的比例遠遠低于左翼政黨管理地區，故而引發了機會平等以及優先權等問題。2010年，有44%的瑞士人參與了政府的“管理醫療”，只要通過政府指定的渠道就醫，就能獲得一定的補貼[1]。在瑞士，隨著部分醫療服務的市場化，公民有了一定的自主選擇權，在一定程度上實現了醫療機構的市場化改革，并且政府指定就醫渠道的行為也是政府宏觀掌控的一種表現。

（二）不支持市場化改革的代表國家

與上述觀點相反，有些學者認為醫療機構的發展不應該走市場化的道路。德國學者 Tiemann和Schrey?gg[2]采用數學模型分析等方式研究了私立營利性和公立非營利性醫院的服務效率，結果發現公立醫院服務效率更高，研究還表明，醫院規模和效率之間呈顯著正相關，且競爭壓力對醫院的效率有顯著的負面影響。研究表明，醫療機構的發展應遵循福利性、公共性的原則，不適合走市場化的道路。

Tiemann和Schrey?gg在另一篇文章中進一步闡述了私有化對醫院服務效率的影響。Tiemann和Schrey?gg認為，為了提高醫療機構的效益，公立醫院進行市場化運營后，便不再具有公立醫院本應具有的公益性，反而轉變為永久性的以營利為目的機構。通過數據分析Tiemann和Schrey?gg認為，公立醫院轉化為私立非營利醫院后，服務效率的提升也是相當短暫的，僅僅只是前三年，所以公立醫院的市場化轉變只有短暫的“眼前的好處”。研究結果還表明，改制后效率的提升是通過大幅減少人員編制獲得的[3]。作者認為一味地以“市場化”作為醫療機構改革的唯一途徑是不可取的，但是合理地改變醫院的經營狀態也是確保醫療稀缺資源得到更有效利用的有效途徑。

（三）對中國的啟示與借鑒

針對中國的國情，國外學者也提出了一些看法。他們普遍認為中國當前的醫療保障體系已經達到了“中等富裕”國家的水平，但是由于中國人口眾多，公立醫院沒有足夠的能力覆蓋龐大的人群，故而仍然存在資源分配不公平的現象。

學者Arthur Daemmrich[3]在《中國健康管理的經濟改革》一文中給出了一些數據，闡明了中國當前醫療機構發展遇到的問題及原因。一方面，中國每1000人只有1.5名執業醫師（美國和德國每1000人分別達到2.4名和3.5名），說明與歐美發達國家相比，中國的醫療隊伍建設仍然需要大力發展，尤其是現在急缺的兒科、全科等；中國門診訪問和處理量達到了23億人次，住院患者達到1.08億人次（2011年）；另一方面，多數醫生更愿意呆在公立醫院獲得職業的發展和聲望而不是在私立醫院，盡管私立醫院提供的福利和待遇更好。也就是說，醫療的需求量大而供給少，這在一定程度上違背了市場發展的原則。作者認為，一個自由的市場體系可以更好地激勵醫生的工作熱情，促進體制的創新，但是這樣必然會增加醫療保險的費用。作者強調，更好地促進醫療保險的發展是中國下一步經濟轉型的發展模式。

二、國內研究現狀

一直以來，我國公立醫療機構的改革問題備受社會關注，討論主要集中在公立醫療機構是否要進行市場化改革。以顧昕[4,5]為代表的一些學者支持公立醫療機構市場化改革，李玲、葛延風等學者則對公立醫療機構市場化改革持反對態度。本文對雙方幾個方面的觀點進行了歸納總結和比較。

（一）支持公立醫療機構市場化改革的觀點

1.市場化改革理論

對于自然壟斷產業來說，其市場化改革的根本目的是為了提高效率，以此提高消費者的福利，增加績效。從20世紀80年代起，眾多西方發達國家在此背景下提出了對自然壟斷產業進行市場化改革的政策，從此，世界范圍內掀起了市場化的浪潮。

（1）市場化理論

從狹義的角度來看，市場化是指將市場競爭機制作為一種激勵手段引入，代替政府對經濟主體的掌控和干預，從而使得國民經濟有一個質的改變[6]。該理論的經濟效率取向具體表現為三個E，即Economy、Efficiency和Effectiveness，三E代表了該理論的經濟管理觀，即為了公共利益的最大化，將競爭機制引入公立醫療機構，使得公立醫療機構在市場競爭的環境下不斷克服現有模式的弊端，并將市場化運營的方法和手段運用到政府公共部門的管理中。

（2）新自由主義經濟學

新自由主義經濟學派反對福利國家理論及其政策主張，強調國家控制這樣的行為潛在地干涉了個人自由選擇的權利。國家通過對社會福利的供給，變成一個強有力的控制者；與此同時，個人卻在獲得福利的同時對福利產生了強烈的依賴性，喪失了自由。

（3）效率優先理論

效率優先論，顧名思義即效率是首要目標，公平必須服從效率。在支持效率優先論的代表人物奧肯、弗里德曼、森和哈耶克等人看來，“一個社會把平等即所謂結果均等放在自由之上，其結果既得不到平等，也得不到自由”。國家強制干預，維持結果公平，既有損于效率，也無利于實質公平。

2.公立醫療機構市場化改革的必要性

綜合眾多學者的觀點，公立醫療機構進行市場化改革的必要性主要有以下三點：

（1）作為“政府辦的非營利性公益事業單位”，公共醫療機構定位模糊，事業單位性質不明、行政法地位不確定，公益性不強，使公立醫療機構在實現公益性的過程中目標不清晰，此外，沒有具體指出政府應如何承擔責任[7]。

（2）部分公立醫療機構存在服務意識薄弱、態度差及質量不佳等問題，但是仍有大量患者前來就醫，其中的原因往往是公立醫療機構的權威性而非公益性。在市場經濟的沖擊下，部分公立醫療機構通過提高藥品價格、提高檢查費用等方式來創收增效[7]。

（3）“看病難、看病貴”現象突出是醫療機構市場化改革的必然動力。公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一，對有效減輕居民就醫負擔、切實緩解“看病難、看病貴”問題能起到關鍵性作用[8]。公立醫療機構的低競爭性、資源配置差、效率低、浪費等問題導致了整體醫療服務水平和效果不盡如人意。隨著“看病難、看病貴”矛盾的日益突出，若不進行市場化改革，這一矛盾就無法得到實質性解決[9]。

3.公立醫療機構市場化的發展方向

眾多學者在討論公立醫療機構市場化的發展方向時，一般從正反兩個方面論述。一方面糾正目前對市場化發展的理解誤區，否定對市場化單一、片面的認知；另一方面，從堅持市場化發展的角度剖析和闡述未來醫療機構發展的可能性和效率最優性。

（1）理解誤區

很多學者均對市場化下過定義，但往往因為側重點不同，使各定義間存在很大的差異。個別地方政府將市場化片面理解為私有化，導致了多數人的不理解。單純進行私有化改革是不適應我國國情的，這不僅會加重患者負擔，還會升級醫患之間的矛盾，造成大眾的不滿，影響政府信譽[10,11]。此外，從其他國家公共醫療機構成功的市場化改革經驗來看，市場化的途徑可以多樣化，包括委托授權、政府撤資和政府淡出。多種改革模式證明我國公立醫療機構的市場化改革無需變更產權[11]。正是因為沒有透徹理解公立醫療機構市場化改革的實質，導致了部分地區醫療改革的不成功。

（2）堅持走公立醫療機構市場化的道路

國內許多學者認為，堅持走公立醫療機構市場化的道路是必然的。醫療服務價格是醫療服務市場上各方力量談判、博弈的結果。建立市場化的醫療服務價格形成機制，需要擁有競爭性的醫療服務市場和競爭性的醫保管理經辦體制[12]。雖然，現階段的醫療機構改革還不是很成功，但是不能簡單地將其不成功歸咎于市場化，從世界各國的情況來看，市場化改革是大勢所趨。堅持走公立醫療機構市場化的道路，主要是要讓市場在醫療衛生服務領域發揮它的功能，使醫療衛生服務真正市場化，發揮醫療保障的作用[13]。

顧昕分析道：“難以負擔的醫療費用和醫療資源分配不均、服務不佳反映了醫改效率與公平問題積重難返，問題根源在于政府職能的缺位。”顧昕主張取消公費醫療制度，不斷通過改革完善市場體制，走政府調控與市場競爭相結合的新道路，從而實現公立醫療機構的有序市場化[4]。從借鑒國外先進理念和經驗教訓來看，中國的醫療體制改革也應該走市場化的道路。顧昕以英國為例，探討了英國近幾年開始推進的新一輪醫療體制改革：將購買醫療服務的權力交給民間組織，也就是將政府公共服務進行合理外包。如果中國借鑒這種做法，切實推進公立醫療機構服務外包等一系列改革措施，中國醫療體制改革就能邁出重要一步[5]。

（二）反對公共醫療機構市場化的觀點

國內很多學者反對醫療機構的市場化改革，以李玲等為代表的學者以醫療的公益性和公平性為基礎，從理論和實踐兩方面探討了公立醫療機構的發展方向。

1.理論支持

（1）公共產品理論

根據經濟學家P.薩繆爾森的觀點，公共物品可以細分為兩類，即純公共物品和準公共物品。醫療作為一種準公共物品，不僅使個人和家庭受益，還給社會帶來外部正效應。準公共物品的性質決定了醫療機構理應由政府主導，而不是盲目市場化。

（2）反對“小政府大社會”

在過去的改革中，我們曾簡單地認為市場競爭必然帶來去糟粕取精華的結果，然而事實證明，并不是“最好的政府是管事最少的政府”，沃爾特·李普曼指出：“最好的政府是管制最少的政府，最好的政府也是提供服務最多的政府[13]。”

（3）市場失靈

當前我國公共醫療機構的發展存在諸多問題，在市場失靈的影響下，大醫院的發展勢頭猛，而社區醫院、農村鄉鎮醫院等卻在逐步萎縮。很多人小病選擇不去醫院，稍微嚴重一點的疾病卻擁向大醫院。2006年，衛生部高衛中指出，中國未來的公共醫療機構改革還需在政府主導下進行，避免市場失靈問題帶來的醫療資源配置不均等問題，在國家的保障下惠及全民，尤其要加強對弱勢群體的保障[14]。

2.從公立醫療機構的公益性考慮

（1）醫療服務的公共性。大多數學者反對公共醫療機構市場化的原因是醫療服務具有很強的公共性，理論上來說，典型的公共產品或準公共產品必須由政府統籌操作，才能更好地進行資源配置。故而在醫療服務或者醫療救助等方面，出于對公立醫療機構公益性的考慮，應該由政府來負此責任[13]。

（2）醫療服務的公平性。羅爾斯指出“在一個由公平、正義原則調節的秩序良好的社會里，在最高的層面上，在某些最基本的方面，公民是平等的”。我國的公立醫院是國有醫院，由政府投資，全部或部分享受國家財政補貼，享受稅收優惠政策，屬于國家事業單位，在醫療服務領域中占有主導地位，所以公立醫院更應該在公益性上起先鋒模范作用。但是市場化后的醫院只青睞有支付能力的病人，追求醫院收入的增長，導致了醫療費用的不斷攀升，導致了醫療服務的不公平[7]。

（3）政府的公共責任

公共醫療很大程度上強調的是公益性，但是當前存在的諸多現實情況暴露了我國公立醫療機構存在的問題，政府沒有很好地讓其承擔公共責任，發揮公立醫療機構的公益性。鄭大喜在“讓公立醫院還原公益”中提出：政府的主導作用對于公立醫療機構的改革是至關重要的，無論是何種發展模式，都不能忽略政府在醫療服務中發揮的重要作用；現有國家主導模式的失敗原因在于改革之初公立醫療機構就偏離了服務于公共利益的根本目標；在改革的過程中，政府又沒有采取積極的手段促使公立醫療機構公共利益性的實現，更沒有對公立醫療機構進行有效的監管[15]。

3.堅持走政府主導下的醫療體制改革

在“國家全包”的體制下，醫療服務的效率和質量、醫療衛生的資源供給等都存在問題，集中表現在低效率和看病難等一系列問題上[16]。但是公立醫療機構是否進行市場化改革，學者間也有不同的看法。有學者認為，必須堅持走政府主導的醫療體制改革，原因在于醫療體制市場化的不可行性；市場化改革是為了引入市場競爭機制，是為了提高效率和降低醫療價格，以此緩解財政壓力；但是在實際的操作過程中，在市場競爭的環境下，醫療服務的價格不降反升，政府也因購買服務或加大補貼力度加重了財政的負擔。還有一種觀點則認為，隨著政府對醫療保障制度的不斷完善和對市場理論認識的不斷深化，政府與市場的關系已跳出了競爭或對抗的定位，舉例來看，保險業的發展狀況國內外基本是一致的，即商業保險都以不同的方式和途徑進入到社會保險業務中，這就說明部分市場化的改革歸根結底還是要在政府的主導下進行[17]。

三、總結

相當一部分學者支持公立醫療機構的市場化改革，但是公立醫療機構的市場化改革并不是單純的產權問題，他們指出：醫療不同于其他商品，是極具公益性質的，所以即使是市場化改革，也并不是單純的私有化，也不是政府“卸包袱”。公立醫院的改革并不能代替政府在公共衛生領域的責任和義務，相反是為了更好地體現政府的衛生職能，政府在公共衛生領域的保障水平是我國建立小康社會的重要標志之一，因此公立醫院的改革不是公有化向私有化轉變的問題。政府對國有醫院不能一改了之，要改而管之[18]。公立醫院的市場化改革只是醫療衛生體制改革的一部分，要真正取得成功還需總體環境的改變、配套制度的完善。

綜上所述，國內外學者從支持和反對醫療機構市場化兩種觀點出發，各自從理論、效率與公平、醫療機構公益性等方面對醫療機構市場化改革問題進行了多方面深入的研究，對改革與否的理論基礎、必要性等方面進行了較為詳細的討論；但鮮有醫療機構人員從“當事人”角度出發看醫療機構市場化改革的文章，若能從這部分人的觀點出發，研究醫療機構市場化的利弊得失，將會出現一些新的觀點。

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