宋徽宗時期醫學教育新政
——以國子監“醫學”為中心

呂文艷

一、前 言

中國古代醫學教育可追溯至兩晉南北朝時期，“晉代以上手醫子弟代習者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太醫令秦承祖奏置醫學，以廣教授。后魏有太醫博士、助教”①《唐六典》卷14《太常寺太醫署》，中華書局1992年版，第410頁。。西晉設助教之職教習“上手醫子弟”，南朝宋設太醫署，又置醫學，這一時期太醫署已經具備醫學教育職能。①馬伯英:《中國醫學文化史》第十三章《皇帝、政府與醫學》，上海人民出版社1994年版，第501頁。隋唐時期，確立了以太醫署為中心的中央醫學教育體系，太醫署設醫、針、按摩、咒禁四科，每科有博士、助教教授生徒。此外，中央醫學教育也向地方延伸，地方有博士、助教、學生之設，“諸州博士教授醫方，及生徒課業年限，并準太醫署教習法，其余雜療，行用有效者，亦兼習之”②中國社會科學院歷史研究所:《天一閣藏明鈔本天圣令校證(附唐令復原研究)》卷26《醫疾令》，中華書局2006年版，第411頁。。

北宋前期，中央醫學教育由太醫署負責，其后太醫署在宋太宗時改為太醫局。宋政府在州縣也開展地方醫學教育，教授醫學生徒。自北宋中葉以來，冗官問題、改革的反復與政局動蕩等因素，使得醫學教育的發展較為曲折，僅就中央醫學教育而言，太醫局在哲宗時期一度廢罷，但醫學教育雖有短暫的中斷，卻從未停止，北宋后期甚至有新舉措。宋徽宗崇寧二年(1103)興置“醫學”，隸屬于國子監，并開展地方醫學，仿太學三舍法由州縣向“醫學”升貢學生，這被認為是北宋后期醫學教育中引人注目的事情，影響到北宋后期乃至南宋時期國家醫學教育的發展。國子監“醫學”僅存在于徽宗一朝，但并非曇花一現，其出現有蔡京新政的推動，更是回應了自北宋中葉以來有識之士希望建立更有效的醫學教育體系的呼聲。

關于宋代醫學教育，學界已有討論。如，李弘祺《宋代官學教育與科舉》圍繞宋代的高等教育、地方官學展開，進而探討官學教育、科舉與社會流動等問題，認為徽宗朝國子監醫學反復與蔡京的仕途有直接關系，以醫學、書學、畫學、算學為代表的國子監專科學校，表明蔡京等改革者力求以更為系統的培養計劃來取代科舉考試的努力；③李弘祺:《宋代官學教育與科舉》第四章《高等教育》，臺灣聯經出版事業公司1994年版，第59～113頁。Asaf Goldschmidt(郭志松)之Huizong's Impact on Medicine and on Public Health一文，認為徽宗朝在醫學與公共衛生領域所推行的變法措施，強調徽宗的興趣對這些措施的影響，而“使習儒術者通黃素”的目標，則建立起了儒者與醫者的聯系；①Asaf Goldschmidt，Huizong's Impact on Medicine and on Public Health.Ebrey Patricia and Bickford， Emperor Huizong and Late Northern Song China， the Politics of Culture and the Culture of Politics.Harvard University Asia Center， 2006， pp.275-323.張秀傳《宋代的醫學教育》一文認為徽宗朝興置國子監“醫學”，倡導儒生學醫，優化了學生來源和醫生素質；②張秀傳:《宋代的醫學教育》，《史學月刊》2006年第9期，第119～121頁。陳元朋認為徽宗朝國子監“醫學”是宋元間“儒醫”產生的直接動因；③陳元朋:《兩宋“尚醫士人”與“儒醫”——兼論其在金元的流變》，久忠實業有限公司1997年版，第179～206頁。胡玉《宋代醫政研究》認為宋徽宗興置國子監“醫學”的實際效果雖然沒有完全達到，但提高了醫生的地位，改變了宋代士人對于醫學的觀念，而地方醫學教育的發展也有利于提高地方醫療水平；④胡玉:《宋代醫政研究》，河北大學碩士學位論文，2005年，第40～45頁。熊許林《宋代醫學教育研究》認為國子監“醫學”的設置反映了宋徽宗對于醫學的重視，但由于醫學人才的培養與其初衷相差甚遠而被罷廢；⑤熊許林:《宋代醫學教育研究》，浙江大學碩士學位論文，2008年，第21～22頁。韓毅《政府治理與醫學發展:宋代醫事詔令研究》認為宋徽宗朝推行三舍法，興置醫學得益于北宋末期的第三次興學運動，其政策影響北宋后期乃至南宋醫學教育的發展⑥韓毅:《政府治理與醫學發展:宋代醫事詔令研究》第六章《宋代政府發展和改革醫學教育的措施》，中國科學技術出版社2014年版，第252～280頁。類似的成果還有:張瑜《宋代三次興學對醫學教育改革的影響分析》認為北宋醫學教育的發展得益于三次興學運動，宋徽宗朝國子監醫學倡導儒生學醫，有利于提高醫教隊伍素質(《商丘師范學院學報》2008年第8期，第108～110頁)。，等等。

已有成果多把徽宗朝國子監“醫學”的興置歸結為蔡京的改革，把國子監“醫學”的廢置與蔡京仕途的浮沉聯系在一起，對于徽宗朝興置國子監“醫學”、醫官選任等方面還缺乏深刻檢討，本文擬對這一問題作進一步的考察。

二、北宋前期太醫局醫學教育

北宋前期，太醫局實為醫學校，也稱醫學，負責醫學教育事務，“醫學，初隸太常寺，神宗時置提舉判局，始不隸太常”①馬端臨:《文獻通考》卷42《學校考三》，中華書局2011年版，第1230頁。。神宗時期，太醫局置提舉判局等官，“太醫局，熙寧九年置，以熊本提舉，大理寺單驤管勾。后詔勿隸太常寺，置提舉一，判局二，判局選知醫事者為之。學生常以春試，取合格者三百人為額”②徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。，主要職能是負責中央醫學教育。《宋史·選舉志》所載“崇寧間，改隸國子監”，實非太醫局，而是指宋徽宗崇寧二年(1103)興置國子監“醫學”事。若要探究徽宗朝于太醫局之外興置國子監“醫學”的緣由，還要從北宋前期太醫局醫學教育談起。

宋人在追溯本朝太醫局設官建制時，稱“嘉祐中損益古制，而定名額”③徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。。其實早在太宗淳化三年(992)便有“詔以民多疾疫，令太醫局選良醫十人，給錢五十千，為市藥之宜，分遣于京城要害處，聽都人之言病者，給以湯藥”④徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。的記載。可知至遲到宋太宗朝，太醫局已經存在，且承擔了部分醫療事務，但此時太醫局的官屬設置、是否開展醫學教育等情形卻不得而知。北宋前期，宋代中央與醫療事務有關的另一機構翰林醫官院，“掌供奉醫藥及承詔視療眾疾之事”⑤徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。，其屬官有直院、醫官、醫學、祗候醫人等，并無定員。翰林醫官院也負責醫官的選任事務，如“祥符五年六月，翰林醫官院官見闕醫學祗候醫人，詔令召方脈醫五人，傷折一人，仍精加考擇”①徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。，宋仁宗至和二年(1055)，詔提舉翰林醫官院，“自今試醫官，并問所出病源，令引醫經、本草、藥之州土、主療及性味、畏惡、修制次第、君臣佐使、輕重奇偶條對之。每試十道，以六通為合格”②徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之九八，中華書局1957年版，第3120頁。，雖然如此，因“治疾無狀”而被黜降、懲罰的醫官卻不在少數，蔡襄甚至在上仁宗皇帝的奏札《乞責罰醫官》中稱“陛下一二年間，皇子皇女繼亡六人，盡在此輩數人之手”③蔡襄:《端明集》卷18《乞責罰醫官》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊，臺灣“商務印書館”1988年版，第485頁。。從現實需要來看，宋朝政府在醫官的培養和選任上亟待加強。

宋仁宗時期，參知政事范仲淹力主加強太醫局的醫學教育職能。慶歷四年(1044)正月，范仲淹奏請在京與諸道開展醫學教育，并給出了具體方案:

臣欲乞出自圣意，特降敕命，委宣徽院選能講說醫書三五人為醫師，于武成王廟講說《素問》、《難經》等文字，召京城習醫生徒聽學，并教脈候及修合藥餌，其針灸亦別立科教授。經三年后方可選試，高第者入翰林院，充學生祗應。仍指揮，今后不由師學，不得入翰林院。如在外面私習得醫道精通，有近上朝臣三人奏舉者，亦送武成王廟比試，更委宣徽院覆試。取醫道精深高等者，方得入翰林院祗應。如內中及諸宮院使不經官學，百姓醫人有功效者，只與支賜，如祗應十年以上累有效者，即與助教，或殿侍三司軍大將安排即不得入翰林院。所有諸道州府已有醫學博士，亦令逐處習生徒，并各選官專管，仍指揮轉運使、提點刑獄轉運判官，所到點檢其學醫生徒，候念得兩部醫書精熟，即與免戶下諸般差配。如祗應州府累有功效者，即保明聞奏，與助教安排。所貴天下醫道，各有原流，不致枉人性命，所濟甚廣，為圣人美利之一也。①范仲淹:《范文正奏議》卷下《奏乞在京并諸道醫學教授生徒》，景印文淵閣《四庫全書》，第427冊，臺灣“商務印書館”1984年版，第68～69頁；范仲淹奏在京并諸道設醫學教授生徒為慶歷四年正月事，參見李燾:《續資治通鑒長編》卷147，慶歷四年三月丁亥，中華書局1985年版，第3569～3570頁。

從奏章來看，北宋前期醫學知識的獲得主要靠“私習”，因此出現術業不精，誤人性命的情形。范仲淹對于醫學教育的設想是，通過官學培養醫學生，使有“師法”，進而提高醫官的整體素質。針對京城習醫學生，設置學官，并在規定的地點講習《素問》《難經》等醫經。醫學博士則承擔地方醫學教育等事務。在醫學生習業一定年限之后，中央醫學教育的學生，術業精深者可入翰林醫官院祗應，而地方醫學生可任本州醫學助教之職，并免除稅賦、差役。在范仲淹看來，醫學教育最終要達到“天下醫道、各有原流，不致枉人性命”的目的。仁宗朝思想家李覯也曾強烈建議國家立醫學，打擊旁門左道，維持社會秩序，“欲驅方術之濫，則莫若立醫學。以教生徒，制其員數，責以精深，治人不愈，書以為罪。其余妖妄、托言、禍福，一切禁絕，重以構募，論之如法。為之既艱，則不得不罷歸矣，如此，則方術之濫可驅也”②李覯:《直講李先生文集》卷16《富國策十首》，宋集珍本叢刊(第七冊)，線裝書局2004年版，第106頁。。

慶歷四年(1044)三月二十五日，宋仁宗下詔，太醫局隸于太常寺，負責教授醫學生徒:

仁宗慶歷四年三月二十五日，詔國子監于翰林院選能講說醫書三五人為醫師，于武成王廟講說《素問》、《難經》等文字，召京城習學生徒聽學。本監奏:“以儒者講學之地，不宜令醫官講說對列。竊見唐制，太常寺有八局，太醫隸焉，有博士以教之。其考試登用，如國子監之法。乞令太常寺管勾施行，所有合借經書，即令本寺移文，于當監取索應付。”詔付太常寺施行。①徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三五，中華書局1957年版，第2877頁。

北宋時期，由于伎術官地位低下，將儒者講學之地武成王廟用作醫學教育是不合禮制的。因此，醫學人才的培養應該歸屬于政府的相應部門，結合前代之制，太醫局實為理想之機構。嘉祐五年(1060)太常寺“詳定太醫局學生人數永額”，以一百二十人為限，多余則理為額外人，并規定“今后年十五以上，方許投名充醫生。雖在局聽讀及一周年，須候額內本科有闕，即選試收補”②徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。，設有大方脈、小方脈、風、產、眼、瘡腫、口齒咽喉、金鏃書禁等科，并增加了關于《神農本草經》的考試內容。

嘉祐六年(1061)，應亳州李徽之之請，宋仁宗下詔在諸州軍置醫學生:

六年二月一日，太常寺言:“知亳州李徽之乞下外州軍選試醫學，救療軍民疾事……今看詳，欲乞諸道州府比副太醫局例，召習醫生徒，以本州軍投納家狀，召命官或醫學博士、助教一員保明，亦三人已上結為保，逐處選官管勾，令醫學博士教習醫書。后及一年，委官比試經義，及五道者，本州給貼，補充學生，與免州縣醫行祗應。大郡以十(年)[人]為額，內小方脈三人。小郡七人，內小方脈三人。仍與官屋五七間，充講習學。候本州醫學博士、助教有缺，即選醫業精熟、累有功效者差補。如不經官學試中者，更不得充醫學博士、助教。如此，只激勸外郡習學之人稍知方學，醫療生民。”從之。③徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。

據此，諸道州府仿照太醫局選試醫學生的辦法，習醫生徒向本州軍投納家狀，經命官或者醫學博士、醫學助教一人保明，由醫學博士教習醫書，州郡給醫學生提供官屋等習學場所，如州郡醫學博士、助教有闕，則可選藝業精熟的醫學生充當。州郡醫學所培養的人才，可在本州擔任醫學博士、助教等學官。

宋神宗時期，太醫局不再隸屬于太常寺，而另置提舉:

太醫局，熙寧九年置，以熊本提舉，大理寺丞單驤管勾。后詔勿隸太常寺，置提舉一、判局二，判局選知醫事者為之。科置教授一，選翰林醫官以下與上等學生及在外良醫為之。學生常以春試，取合格者三百人為額。太學、律學、武學生、諸營將士疾病，輪往治之。各給印紙，書其狀，歲終稽其功緒，為三等第補之。上等月給錢十五千，毋過二十人；中等十千，毋過三十人；下等五千，毋過五十人。失多者罰黜之，受兵校錢物者，論如監臨(疆)[彊]乞取法。三學生愿與者聽受，而禁邀求者。及官制行，隸太常禮部。①徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三六，中華書局1957年版，第2878頁。

熙寧九年(1076)，太醫局置提舉、判局等官，但仍負責中央醫學教育之事。學官即教授有三個來源，翰林醫官院翰林醫官以下醫職，太醫局上等學生、外方良醫。學生員額由嘉祐時期一百二十人擴充至三百人。學生被分為三等，負責為太學、律學、武學生與諸營將士療疾，根據其實際效驗劃定等級。其等級與每月的補貼掛鉤。元豐五年(1082)官制改革，太醫局恢復原來的隸屬關系，隸屬于太常寺、禮部。

元豐六年(1083)，臣僚奏請在縣也設置醫學生，“知登州趙偁乞諸縣主客不及萬戶補醫學一人，萬戶以上二人，每及萬戶增一人，至五人止……詔禮部立法”②李燾:《續資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084頁。。其后禮部制訂了詳細方案并付諸實行，京府、節鎮醫學生十人，其中小方脈科三人，其余各州醫學生七人，小方脈科二人，戶數達到一萬戶的縣，設置醫學生一人到五人不等，如果縣置醫學生三人以上，則其中小方脈科一人。①李燾:《續資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084頁。并規定“大方脈習《難經》、《素問》、張仲景《傷寒論》兼《巢氏病源》二十四卷；小方脈習《難經》兼《巢氏病源》六卷、《太平圣惠方》十二卷，遇醫學博士、助教闕，選醫生術優效著者充”②李燾:《續資治通鑒長編》卷335，元豐六年五月壬戌，中華書局1985年版，第8084～8085頁。。

宋徽宗朝以前，太醫局經歷了三次變動。慶歷四年(1044)，隸屬于太常寺，并開始教授在京醫學生徒；熙寧九年(1076)，太醫局置提舉、判局等官；元祐時期，朝廷為削減開支，一度罷廢。地方醫學教育制度則在宋仁宗、宋神宗時期基本確立。太醫局醫學教育與地方醫學教育制度的確立與慶歷新政、熙豐變法時期興學熱潮有著密切聯系，但由于變法遭遇挫折，太醫局于宋哲宗時期被廢，“元祐裁減浮費，遂行廢罷”③徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一○○，中華書局1957年版，第3121頁。。宋朝政府希望通過醫學教育增加醫療資源，但郡縣的醫學教育卻出現了很多問題，推行情況并不理想，哲宗元祐七年(1092)四月，臣僚虞策的奏議稱:

恭惟祖宗已來，廣裒方論，頒之天下。嘉祐詔書復開元故事，郡置醫生，熙寧已來，縣亦如之。然郡縣奉行未稱詔旨，有醫生之名，無醫生之實，講授無所，傳習未聞。今要潘大郡或罕良醫，偏州下邑，遐方遠俗，死生之命委之巫祝。縱有醫者，莫非強名，一切穿鑿，無所師法，夭枉之苦，何可勝言?臣謂宜申敕天下州、府、軍、監訪采精于醫術，眾所推服，堪以教授者，為之辟官舍，置醫學，命以教授，資給之類稍優異之，凡愿學者皆許就學焉。此亦先王以五福錫庶民，使之康寧壽考之事也。①李燾:《續資治通鑒長編》卷472，元祐七年四月丙子，中華書局1985年版，第11272頁。

郡縣置醫學生有名無實，講授無所，傳習未聞，地方醫療資源仍極其匱乏，要藩大郡尚且沒有良醫，偏州下邑之民，只能將性命交付于巫祝之手，即使有醫療人員，也是無所師法的草澤醫，因此虞策建議州府軍監單獨辟官舍設置醫學，訪求精于醫術且為人推戴的醫人，將其任命為醫學教授，教育愿意學醫的生徒。這從側面反映出北宋地方醫學教育存在的實際問題，因此，臣僚希望采取更加有效的措施推行醫學教育、培養醫學人才的呼聲一直存在。

三、國子監“醫學”教育的興置

(一)國子監“醫學”興置原因

宋徽宗朝國子監“醫學”時置時廢，存在于崇寧二年至崇寧五年(1103—1106)、大觀元年至大觀四年(1107—1110)、政和三年至宣和二年(1113—1120)間。關于崇寧二年“醫學”的興置，主要來源于《宋會要輯稿》的記載:

徽宗崇寧二年九月十五日，講議司奏:昨奉圣旨，令議醫學。臣等竊考熙寧追遹三代，遂詔(與)[興]建太醫局，教養生員，分治三學、諸軍疾病，為惠甚博。然未及推行天下，繼述其事，正在今日。所有醫工，未有獎進之法。蓋其流品不高，士人所恥，故無高識清流習尚其事。今欲別置醫學，教養上醫。切考熙寧、元豐置局，以隸太常寺。今既別興醫學，教養上醫，難以更隸太常寺。欲比三學，隸于國子監。仿三學之制，欲(制)[置]博士正、錄各四員，分科教導，糾行規矩。①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一一，中華書局1957年版，第2213頁。

宋徽宗繼位后，以尊崇熙寧之政為施政目標，改元崇寧。崇寧元年(1102)七月，任用蔡京為相，標榜改革，置講議司于尚書省，頒布了一系列的新政，興置醫學也在其列。②關于蔡京上臺后徽宗朝頒布的新政，參見林天蔚:《蔡京與講議司》，《宋史研究集》第十輯，1978年，第429～443頁。這表明，徽宗朝醫學的興置確實與蔡京當國時的興學政策有關。在北宋前期，醫官屬伎術官，品秩低下，為士人所不齒。再看上述材料，崇寧二年興置“醫學”，隸屬于國子監，是希望在醫學人才的培養環節提高醫者地位，進而與伎術官有所區別。講議司特意強調“別置醫學”為創新之舉，其目的是要吸引士人，改變北宋前期“無高識清流習尚其事”的局面，在培養對象上開始鼓勵士人習醫。國子監“醫學”按三舍法立上舍生四十人、內舍生六十人、外舍二百人，由齋長、學諭進行管理，并設立方脈科、針科、瘍科，并規定了通習教材，學內舍、上舍生輪治太學、武學、律學、算學、藝學五學生疾病，書其功過得失，歲終比較，以三等第作為三舍生升補的依據。③徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一一，中華書局1957年版，第2213頁。鑒于此，三舍生公私試的內容也有所側重，“先取醫治，次程文”④徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一二，中華書局1957年版，第2213頁。，可見國子監“醫學”重視對學生實際本領的考察。

國子監“醫學”在崇寧、大觀年間因存在時間較短，朝廷所頒之政令可能還不待實行即告罷廢。由于國子監“醫學”在大觀四年罷廢時，學生歸入太醫局，若要恢復“醫學”，于太醫局復置符合常理。政和三年，國子監“醫學”復置，“三年閏四月一日，尚書省言:‘檢會太醫令裴宗元乞就太醫局復置太醫學，并依大觀已行條例施行，奉圣旨依。’外方難得醫藥，在京醫學等員數甚多，并令尚書省措置”。國子監“醫學”復置后，隸屬于太醫局而改稱“太醫學”。

政和三年國子監“醫學”復置之后，政府頒布敕令，多方招收習醫生員，充實醫學規模:

三年閏四月九日敕:建學之初，務欲廣得儒醫。竊見諸州有在學內外舍生，素通醫術，令諸州教授、知、通保明，申提舉學[事]司，具姓名聞奏，下本處，盡依貢士法(律)[津]遣赴本學，就私試三場。如中選，元外舍生即補內舍，內舍理為中等校定。其學生執公據入學日，即關公廚破本等食。①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一四、三之一五，中華書局1957年版，第2214～2215頁。

上述材料重申，徽宗朝設立醫學的初衷為“廣得儒醫”，從州郡學校內外舍生中，選擇素通醫術之人，由州學教授保明，申提舉學事司，赴醫學私試三場，試中則補醫學內舍生，從入學之日起，國家負責其食宿。地方學校的生員，可通過私試等相關考試，取得入學資格，補充太醫學三舍生。這就建立起了州縣醫學教育與中央醫學教育的聯系。政和四年八月，朝廷頒布政令，“諸州貢到通醫術內、外舍生，附太醫學補試。如試中，各依元舍額注籍；若或試下，還本貫舊舍額”②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一五、三之一六，中華書局1957年版，第2215頁。。也就是說，太醫學向諸州內外舍習醫學生開放，州郡習醫學生可與在京學生同試太醫學，試中則注太醫學籍，試不中還本貫舊舍。

政和五年(1115)正月，州縣“醫學”得到全面的實施，“乞諸州縣并置醫學，各于學內別為齋教養，隸于州縣學，開封隸府學；乞縣學補試，以文理稍通，并取及一季不犯學規第二等罰者，令(左)[佐]保明，申州學，赴歲升試，合格人補外舍”③徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一七，中華書局1957年版，第2216頁。。州縣學設醫學別齋教養，縣學可升州學，州學可試太醫學，合格則補太醫學外舍生，并規定了縣學、州學的詳細考試程序:

諸州縣學及提舉學事司試法，縣學補試《素問》義一道，《難經》義一道，運氣義一道，假令病法一道，儒經義一道。州學歲升試，依縣學補試道數。私試，孟月，《素問》、《難經》義三道，儒經義二道。仲月，運氣義一道，處方義一道。季月，假令病法三道。公試二場，第一場，《素問》、《難經》義二道，運氣義一道，儒經義二道。第二場，處方義一道，假令病法二道。學事司所在州，試上舍三場，第一場《素問》、《難經》義三道，儒經義二道。第二場運氣義一道，處方義二道。第三場，假令病法三道。①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一八，中華書局1957年版，第2216頁。從考試內容來看，縣學、州學都加強了對醫學生儒經的考察，縣學試儒經義一道，州學試儒經義兩道。縣學補試相對簡單，《素問》義一道《難經》義一道，運氣義一道，假令病法一道，儒經義一道，而州學試則分為公試和私試，各有一定的流程和內容要求。提舉學事司所在州，則可試三場升本州上舍生。

政和五年(1115)正月，醫學人才的選任仿照科舉之解額制，創立貢額制，以保證州縣醫學到太醫學的升補。“今(此)[比]仿諸州縣學格內，文士三年所貢人數，十分中以一分五厘人數，創立諸路醫學貢(額)。”②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一七，中華書局1957年版，第2216頁。政和八年(1118)九月，禮部確定了諸路貢額與太醫學推恩人數:

契勘諸路醫學，每年合貢及該推恩人數，今紐計下項:諸路醫學三年合貢人數共七百三十三人。第一年二百三十九人，第二年二百三十九人，第三年二百五十五人；合該推恩人數，第一年三十人，第二年三十人，第三年四十人……太醫學供到狀，契勘諸路升貢醫士，系每年春以一路醫學內舍赴學事司所在州類試上舍，以合格三等對校，定三等參定等第，奏貢赴太醫學，與本學內舍同試，依額取推恩之人。其試入等不該推恩人，補內舍。不入等人，并補外舍。①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二二、三之二三，中華書局1957年版，第2218～2219頁。

禮部所奏，諸路醫學貢額三年共計七百三十三人，并與進士解額進行對比，“舊進士并諸科解額，并五路剩額及國子監開封府解額，共四千八百九十二人”②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二二，中華書局1957年版，第2218頁。，醫學貢額所占比例將近15%，這顯然是不符合實際的。諸路升貢醫士，先在提舉學事司所在州進行州試，充州醫學上舍，確定一路該貢人等，然后可與太醫學內舍生同試，依據推恩額數授官。

政和五年十二月，鑒于州縣醫學設立之初，升貢人少的實際情況，縮減了諸路醫學貢額，太醫學上舍創立百人推恩，其數過多，所以也進行了調整:

今來太醫學于創立百人推恩，其數太優。兼法行之初，竊慮諸路少得通醫士人升貢，其所立貢額亦多，理合裁定。今措置下(頃)[項]:一、諸路貢額，依下項人數，以昨來撥充貢額內樁留一分人數充。府畿十五人，京東東路五人，京東西路五人，京西北路五人，河北東路三人，河北西路(回)[四]人，河東路三人，永興軍路二人，秦鳳路二人，江南東路四人，江南西路四人，淮南東路四人，淮南西路四人，荊湖北路三人，兩浙路六人，福建路六人，廣南東路三人，廣南西路三人，成都府路三人，利州路三人，梓州路三人，夔州路三人。一、推恩額十人。一、殿試前一年，依武士法，以諸州內舍生有校定人赴本路提舉學事司所在州公試。七年，赴公試，升補內舍。其政和七年系殿試前一年，本年系合類試上舍年分。當年醫學生方就公試升補，卻未有合赴試上舍之人，亦未審有無，便從今年樁留一分醫士貢額。①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二四，中華書局1957年版，第2219頁。

醫學逐路立額，一路多不過六人，少則二人，共計九十三人，太醫學推恩人數縮減為十人。州縣醫學教育制度確立之后，由醫學入仕的有，政和五年(1115)“吳師直太醫學上舍、鄭績太醫學上舍”②談鑰:《(嘉泰)吳興志》卷17《賢貴事實下》“進士題名”條，《宋元方志叢刊》，第五冊，中華書局1990年版，第4829頁。，政和六年(1116)“醫學釋褐吳宗大”③梁克家:《(淳熙)三山志》卷27《人物類二》，《宋元方志叢刊》，第八冊，中華書局1990年版，第8029頁。。可見，徽宗朝，國子監“醫學”教育新政主要表現為州縣醫學的設置，并通過三舍法、貢額制實現了地方醫學到太醫局醫學的流動。至于醫學出官則因太醫學推恩人數極少而較為困難。

(二)國子監“醫學”授官制度

國子監“醫學”在建立之初，對于醫學生試補任官作了明確的規定，力求在制度設計上，激勵士人學醫，達到“教養上醫”的目的:

宜視諸學賜出身，以待清流，庶有激勵。今欲試補考察充上舍生，賜醫學出身。除七等選人階官，依格注授差遣。上舍生高出倫輩之人，選充尚藥局醫師以次醫職；上等從事郎，除醫學博士、正、錄；中等登仕郎，除醫學正、錄，或外州大藩醫學教授；下等將仕郎，除諸州軍醫學教授。④徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一三，中華書局1957年版，第2214頁。從上述材料來看，徽宗朝試圖提高醫學生地位來激勵習學生徒，上舍生賜醫學出身，除七等選人官階，并注授差遣。上舍生優等可任中央醫職，上舍生上等可任醫學博士，中等可任醫學正、錄或大州醫學教授，下等除諸州軍醫學教授。也就是說，徽宗朝國子監醫學以三舍法選拔人才，醫學上舍可以直接為官，中央醫療機構之醫官、學官，或外州軍學官可對醫學生開放。徽宗朝為推行地方醫學，州縣曾設醫學教授、醫學教諭等學官，“崇寧三年立法，本部歲許諸州軍置醫學處見任官通醫術能文者一員，兼權醫學教授”①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二○，中華書局1957年版，第2217頁。。政和五年“逐路并置醫學教諭一員，以今來本學上舍出身人差充”②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一九，中華書局1957年版，第2217頁。。因此，醫學上舍出身人，大致可注授三類官職。第一類為尚藥局醫師或以下醫職；第二類為國子監醫學或太醫局學官，如醫學博士、醫學正、醫學錄；第三類為外州軍醫學教授、醫學教諭等學官，中央醫職還應包括翰林醫官院醫官。另據《朝野類要》卷二“醫學出官，則補醫職，注授京寺監修合官辨驗官，及諸州軍駐泊醫官”③趙升:《朝野類要》卷2《醫卜凡六事》“出官”條，中華書局2007年版，第62頁。，可知醫學上舍生還可任由在京寺監修合辦驗官、諸州郡駐泊醫官等差遣。上述三類授官大致符合醫學出身按本色補官的規定。如崇寧四年(1105)大方脈生郭稽中充四川醫學教授，④章如愚:《山堂考索》后集卷31《士門》“醫學”條，中華書局1992年版，第638頁。又如政和五年太醫學上舍鄭績于政和七年補為太醫學錄⑤徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二一，中華書局1957年版，第2218頁。。

北宋以來，朝廷對包括醫官在內的伎術官的授官、遷轉有嚴格規定。如宋太宗至道二年(996)三月，“詔應有落伎術頭銜見任京官者，遇恩澤只轉階，或加勛，不得授朝官”①徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一一一，中華書局1957年版，第3127頁。。宋真宗天禧元年(1017)八月，“詔審官院，今后司天監及諸色伎術官雖系京朝官，并不得磨勘”②徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一一一，中華書局1957年版，第3127頁。。伎術官入官有“各以其類”③徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一一三，中華書局1957年版，第3128頁。的規定，宋太宗針對醫官違法補授時也曾說“醫官愈人之疾，乃其職尓”④徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之九七，中華書局1957年版，第3120頁。。但伎術官貪冒僥幸，妄求仕進之弊卻屢禁不止，蔡襄在給仁宗皇帝的奏章中稱“小兒醫官，不一二年，超升官資，賞賜無數，奏薦異姓恩澤過于兩制臣僚，賤者立貴，貧者立富”⑤蔡襄:《端明集》卷18《乞責罰醫官》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊，臺灣“商務印書館”1988年版，第484頁。，據此情形，徽宗朝興置國子監“醫學”，正是從人才培養、選任等環節對醫官進行制度上的約束。

政和三年(1113)九月，朝廷頒布政令，嚴格授官程序，醫學上舍出身人由吏部注授差遣，“今欲乞醫學上舍出身人，初任自依近降朝旨注新授在京醫職外，其后并依兩學上舍出身人，赴吏部注合入差遣，用清其選，而革伎術之弊。庶使學者益知磨勘，而得異能之士”⑥徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一五，中華書局1957年版，第2215頁。。也就是說，醫學上舍生必須通過吏部正式的銓選程序，才能注授差遣，其目的是保證醫官磨勘的正常進行，從而防止醫官超遷冒進之弊。

對比仁宗朝、神宗朝醫學教育，徽宗朝國子監“醫學”新政主要表現在三個方面:一是醫學教育目標人群的變化，明確提出鼓勵士人習醫、“教養上醫”“廣得儒醫”等目標；二是地方醫學教育通過三舍法與國子監“醫學”結合起來，成為選任醫官的重要途徑，與仁宗、神宗時期地方醫學教育與太醫局各自發展的狀況相比，實為關鍵的變化；三是醫官選任制度較為完備，授官范圍擴大，超出了醫職范圍。對于醫官等技術官員的教育已經制度化，其責任歸屬政府的某個部門，太醫署、太醫局就是這種通常的做法。就地方醫學教育而言，盡管府州醫學已經有教職、學生之設，但至少在北宋前期，中央與地方醫學教育的聯系仍不緊密。這在很大程度上受北宋前期地方醫學教育發展緩慢之影響，朝廷雖然頒布有開展地方醫學教育的幾則詔令，但實際上，直到宋徽宗時期，地方醫學教育的作用才凸顯出來。宋徽宗時期，特別是蔡京改革期間，州縣普遍設立醫學，通過三舍法升貢學生到國子監“醫學”，將醫學教育與取士制度結合起來。盡管國子監“醫學”在宣和二年(1120)廢罷，但自此之后，南宋太醫局繼續存留醫學科開科取士，并為元、明所繼承。

(三)國子監“醫學”罷廢原因探析

從醫學人才的選任來看，國子監“醫學”原則上注授醫職。但醫學上舍出身所注授之差遣并不僅限于醫官，政和三年(1113)的授官制度規定:“依元格注官，上等從事郎，中等登仕郎，下等將仕郎，初任注在京自來合破醫官去處，一任理為諸州軍曹掾資任”①徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一五，中華書局1957年版，第2215頁。，即除醫官之外，還可注授州府曹官等差遣，這導致了醫學人才不能盡獲其用的弊端。也就是說，國子監“醫學”人才在授官制度上超出了醫職范圍，這與朝廷設學求才的本旨發生了背離。緣何徽宗朝國子監“醫學”會在醫官之外注授諸州軍曹官等差遣？這要從自北宋中期以來的醫職冗濫問題說起。

首先，國子監“醫學”生員可注授為翰林醫官院醫職，而翰林醫官院員與闕的矛盾就十分突出。政和三年，尚書省稱“契勘翰林院見今醫官至祗候七百余員，并無職事”②徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三八，中華書局1957年版，第2879頁。，政和四年(1114)，臣僚就針對此問題上書朝廷:

四年十月二十二日，臣僚上言:“臣伏見今翰林醫官員數比之熙豐舊額增溢倍多。熙豐醫官使二人，今自醫官已上三十三人；副使二人，今自醫正已上六十二人；直局二人，今二十人；太醫丞六人，今四十八人；醫官、醫學、祗候、醫人一百三十二人，今自醫官至祗候七百三十二人。總計方脈諸科幾一千人，數之增溢如此，不亦多乎?夫郎與醫正視郎，而良醫與大夫視大夫，直局與丞視升朝官，其請給、恩數略等，下至祗候、醫人，緣有常秩，奈何不為限節而使日滋月益，且至于不可勝計矣。”①徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一○二，中華書局1957年版，第3122頁。

據上述材料，翰林醫官院從翰林醫官至翰林祗候共計九百余人，“比熙豐舊額增益倍多”，其中七百余員端閑無職事。翰林醫官院員額多且待闕時間長，自然不能解決國子監“醫學”生員的任官問題轉而尋求非醫官的出路，這就出現了國子監“醫學”任諸州軍曹官的情形。

其次，地方醫職諸如醫學博士、助教等也出現了額外補授的問題，政和元年(1111)，“諸路州軍不遵條格，名以守闕為名，或酬私家醫藥之勞，或徇親知非法之請，違法補授，不可勝數”②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一四，中華書局1957年版，第2214頁。。臣僚因此感嘆“豈容額外補授，濫紆命服，以散居他郡！”③徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之一四，中華書局1957年版，第2214頁。此外，地方醫職注授中員多闕少的矛盾也十分突出，以至于州郡奏辟醫職因占據窠闕而被朝廷廢除，“若注授外郡醫官求囑舉辟再任，實占優輕窠闕，竊慮差注不行。今相度，欲應注授醫職、醫工，并不許州軍及諸官司奏辟，亦不許舉留再任，所貴易為差注”④徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一一四，中華書局1957年版，第3128頁。。地方醫職冗濫也造成了沉重財政負擔，宣和二年(1120)，朝廷不得不下詔加以約束，“近歲諸路差置醫職等，請給、白直、公廨，并視州縣官，至為冗濫，增破顧錢，有害后法，可并罷”①徐松輯:《宋會要輯稿》職官三六之一一四，中華書局1957年版，第3128頁。。

最后，國子監“醫學”人才不能量才使用，名不副實的問題也比較突出:

八月十日，臣僚言:“伏觀朝廷興建醫學，教養士類，使習儒術者通黃素，明診療，而施于疾病，謂之儒醫，甚大惠也。暨錫命后，人才既成，(冥)[宜]試其能。又元降指揮，便合赴評，注授諸州曹掾簿尉，而于診療略無所預。雖有成才，莫獲試用，而朝廷亦無以核診療之實。昨降指揮，有初任注在京醫官住程去處差遣一次，則似之矣。又旋即沖罷，臣實未諭。若謂欲清其選，則既錫之名第，又加之品秩，且得為州縣親民之官，視兩學無異，其選固已矣；至于診療疾病，乃設學求才之本指，而命官之后，終不良之，豈朝廷循名責實之意哉?伏望特詔有司，今后太醫學生已行推恩，即于診療之際，量行試用，校其全失，以為參部注官久近之期，則學生未入仕者，知其必用，不待考察，而自知勉勵于診療。庶使醫學平昔所養，皆有所用。”詔令尚書省立法。②徐松輯:《宋會要輯稿》崇儒三之二零、二一，中華書局1957年版，第2217～2218頁。

既然國子監“醫學”的培養目標為“使習儒術者通黃素，明診療，而施于疾病”，那么業成也應注授醫官。但醫學生推恩之后，大多授予州縣基層官員，對于其是否參與診療，并沒有相關的制度保證這一目標的實現。因此，醫學教育也就偏離了初衷，南宋時期，醫學教育竟成為貪冒僥幸之人任官的階梯，“為生員者，志不在食，惟欲僥幸，省試一得，便可授駐泊，坐享俸給矣”③俞文豹:《吹劍錄外集》，景印文淵閣《四庫全書》，第865冊，臺灣“商務印書館”1983年版，第489頁。。因此，宣和二年(1120)七月二十一日在京醫學徹底廢除，“先帝董正治官，太醫局置丞、教授、學生員額成憲具存。今醫局之外，復建醫學，既違元豐舊制，舍選之法，本示教養，今又醫學生賜第之后，盡官州縣，不復責以醫術，平昔考選，遂成虛文。在京醫學，可并罷”①徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之三九，中華書局1957年版，第2879頁。。徽宗朝興置的國子監“醫學”，并沒有達到教養上醫、培養醫學人才的目的，“醫學生賜第之后，盡官州縣，不復責以醫術”，國子監“醫學”淪為士人尋求仕進的工具，且因與太醫局職能的重疊，造成冗官問題而終被廢罷。

徽宗朝以三舍法從州縣學校升貢醫學生員到國子監“醫學”，再由醫學上舍生補官的舉措，使得醫學教育與取士制度結合起來，其目的是培養有所師法的醫學人才，進而提高醫療水平。比如宋政府經常派醫官參與地方疫病、諸營將士疾病、公共工程役夫疾病的救療。但也應該認識到，北宋后期，特別是宋徽宗政和、宣和之際，醫職冗濫的問題較為突出，翰林醫官院醫職、州縣醫職員多闕少的矛盾嚴重。醫學人才在實際授官中并不能確保擔任醫官，因此也就與徽宗朝醫學教育新政的初衷相背離。更為嚴重的是，雖然醫學上舍推恩人數較少，但仍是一條仕進之途，不可避免會被人利用，淪為士人遷轉之工具，朝廷設學求才的本旨不僅沒有達到，反而加重了冗官問題，造成了沉重的財政負擔，最終不得不廢罷。

從北宋政府措置醫學教育的實踐可以看出，徽宗朝醫學教育新政有其積極的一面。北宋前期，巫醫不分的傳統導致社會上方術、妖妄、托言禍福之風盛行，無論是太醫局醫學還是徽宗朝的國子監“醫學”，當被地方官推行之后，能起到打擊巫術，進而達到穩定社會秩序的目的。比如蔡襄為福建路轉運使，“閩俗左醫右巫，疾家依巫索祟，而過醫之門，十才二三，故醫之傳益少”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊，臺灣“商務印書館”1988年版，第584頁。，為打擊巫醫，他于州治坊巷西總門之東，創立醫學，東總門之西，揭示《太平圣惠方》①梁克家:《(淳熙)三山志》卷4《地理類四》，《宋元方志叢刊》，第八冊，中華書局1990年版，第7820頁。，蔡襄認為“曉人以依巫之謬，使之歸經常之道”②蔡襄:《端明集》卷29《圣惠方后序》，景印文淵閣《四庫全書》，第1090冊，臺灣“商務印書館”1988年版，第584頁。，是地方官的職責，這顯示了醫學在維護地方社會秩序中的作用。所以終宋一代，政府在對待醫學教育問題上較為重視，南宋初年即恢復了太醫學，孝宗朝雖因裁減用度廢除太醫局，但仍存留醫學科取士。③徐松輯:《宋會要輯稿》職官二二之四一，中華書局1957年版，第2879頁。徽宗朝醫學教育新政還為元朝所繼承，元世祖中統三年(1262)，即著手在路級行政機構設立醫學，“依舊來體例，就隨路名醫充教授職事，設立醫學，訓誨后進，醫生勾當等事。仍保舉到隨路名醫人等充各路教授”④《元典章》禮部卷5，典章三十二“設立醫學”條，中華書局2011年版，第1104頁。。此外，還深刻影響了高麗醫學教育的發展，《宣和奉使高麗圖經》卷十七載:“高麗舊俗民病不服藥，唯知事鬼神，咒詛厭勝為事，自王徽遣使入貢求醫之后，人稍知習學而不精通其術。宣和戊戌歲，人使至，上章乞降醫職以為訓導，上可其奏，遂令藍茁等往其國，越二年，乃還。自后通醫者眾，乃于普濟寺之東，起藥局，建官三等，一曰太醫，二曰醫學，三曰局生。”⑤徐兢:《宣和奉使高麗圖經》卷17《藥局》，景印文淵閣《四庫全書》，臺灣“商務印書館”1983年版，第593冊，第850頁。高麗舊俗，民病不服藥，自遣使向宋朝入貢求醫后，其民開始學習醫學知識，但醫術并不精通。宣和年間，“乞降醫職以為訓導”，其后所設太醫、醫學、局生等官屬，顯然是對徽宗朝醫學的模仿。這表明，宋王朝不僅代表了正統醫學知識的淵藪，更顯示了醫學教育制度在周邊國家中的影響。

四、結 語

北宋時期，政府開展醫學教育與改革變法的背景密不可分。仁宗、神宗時期醫學教育由太醫局負責，并逐步推廣到地方。由于醫職品秩低下，不受士人重視，慶歷、熙寧年間雖欲在醫學教育上有所作為，終因改革受挫而停滯；加之冗官問題嚴重，關于醫學教育的諸項措施面臨著廢罷的境遇，哲宗朝裁撤太醫局即是一例。盡管醫學教育在實施過程中遇到種種挫折，但士大夫希望頒布更加有效的措施來推行醫學教育，這一呼聲始終存在。

宋徽宗時期，朝廷對于醫學人才的需要，促成了國子監醫學的產生。徽宗君臣看似在恢復熙寧、元豐時期推行醫學教育的舉措，實與神宗、哲宗朝不同。以三舍法從州縣學校升貢醫學生員到國子監“醫學”，再由醫學上舍生補官，徽宗朝醫學教育改革將醫學這種專門之學納入學校教育，并與取士制度結合起來，其目的是培養有所師法的醫學人才，進而提高醫療水平。醫學仿照太學推行三舍法升貢學生，使得經由醫學出身的士人地位有所提高。此外，國子監“醫學”在授官、品秩等方面又有相應的激勵，總的來說，徽宗朝興置國子監“醫學”是北宋后期較為重要的醫學教育舉措。

但是，國子監“醫學”在推行的過程中，由于無法保證醫學生業成授官之后仍從事醫療事業，所以與朝廷設學求才、提高醫療水平的初衷發生了背離。另外，一直被視為沉疴的冗官問題，在北宋后期愈發嚴重，徽宗朝于太醫局外興建國子監“醫學”，無異于給士人開辟了一條新的仕進之路，使得國子監“醫學”為貪冒僥幸之人所利用，成為其躋身仕途的工具，能真正發揮其所學之長，參與救療事業的，少之又少。徽宗朝于太醫局之外復建“醫學”，造成了機構重疊，反而加重了冗官問題，造成了沉重的財政負擔，最終面臨廢罷的境地。國子監“醫學”僅存在于徽宗一朝，徽宗君臣將醫學與儒學教育并行的構想似乎并不成功，但這并不代表國家推行醫學教育政策的失敗。應該看到，徽宗朝國子監“醫學”是國家措置醫學教育的重要實踐，并為元代所繼承，其在傳播醫學知識、維護社會秩序，影響周邊國家醫學發展等方面也發揮了積極作用。