淺析醫保基金先行支付及代位追償機制

蔡明榮

【摘要】《社會保險法》對醫保基金的支付范圍進行拓展，即把交通肇事、打架等第三人責任意外造成的醫療費用進行先行支付后向第三人的追償。近兩年來，各地實施情況各異，本文就先行支付和追償制度進行分析，并提出追償思路。

【關鍵詞】先行支付 追償

在一件件找不到賠償主體的意外事故中，醫保經辦機構按照《社會保險法》第三十條規定先行支付，報銷受傷者的醫療費用，得到廣大參保人員的好評。當然，好制度的實施也碰到了不少問題，如我們不想辦法加以完善改進，可能會產生許多的負面影響。醫保經辦機構用基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。這就向我們提出了兩個問題：先行支付和追償。即對意外、打架、酗酒等醫療費用的先行支付和醫保基金支付后向第三人的追償，醫保基金開始為第三人侵權買單。現結合工作實際，對先行支付和代位追償淺析如下：

一、基本問題分析

（一）應當由第三人負擔的醫療費用，醫保基金不予支付

我國的醫療保險是狹義層面的醫療保險，提供的是最基本的醫療保障，僅對參保人員因病就醫時，報銷部分醫藥費用。這里的“因病就醫”純粹是因生疾病所引起的，不包括非自然的疾病。由于外來主體造成傷害或自身違法行為的，根據責任分擔和風險自負的規則，其損害結果都應有侵權責任人或者自身來承擔。

社會保險法中明確規定：應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。這種先行支付并不僅僅是“支付”，只是為了讓患者及時得到救治而采取的一種人性化的救助制度。先行支付蘊含著基金支付從原來單純支付因疾病發生時報銷的醫療費用，擴大到支付給應由第三人承擔的意外事故或傷害發生的醫療費用。這種方式體現了社會醫療保險以人為本的理念，保證了參保人能得到及時救治，既堅持醫保基金的支付原則，又能維護了參保人員的合法權益。

（二）受害人使用醫保基金費用應當從第三方賠償給予的損害賠償金中扣除

醫保先行支付，屬于墊付性質，墊付就應當追償。同時，費用追償主體的確定，應采取誰支付誰追償的原則。即醫療費用的追償主體是社會醫療保險經辦機構。因此，醫療保險經辦機構有權向第三方追償醫保基金，或者從第三方賠償的損害費用中扣除醫保墊付的費用。追償制度，既解除參保人支付醫療費用的后顧之憂，又維護基金的運行安全。

（三）明確醫保基金在第三方傷害中先行支付的范圍

《社會保險法》、《社會保險基金先行支付暫行辦法》對支付范圍有了新的拓展，原交通肇事、醫療事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘等情形發生的醫療費用，不在基本醫療保險基金支付范圍。但是先行支付的費用為參保人因第三人侵權導致非工傷傷病，第三人不支付或者無法確定第三人，申請醫保基金先行支付本應由第三人承擔部分的醫療費用。

所以根據《民法通則》、《侵權責任法》有關規定，被侵權和侵權人都沒有過錯了，可以根據實際情況，由雙方分擔損失；被侵權人也有過錯的，可以減少侵權人的責任。因此因第三人造成的傷病，首先要分清侵權責任的大小，依據相關法律法規確定應該由第三人承擔的醫療費用，對于這部分的醫療費用，醫保基金不予先行支付，僅有超出該部分的費用才可以按醫保政策由基本醫療基金給予支付。

二、風險分析

一方面醫療保險經辦機構在先行支付意外等費用后，取得了代位追償權，同時也將法律風險轉移到自己身上，要想方設法的追償這筆己墊付的基金；另一方面先行支付后，侵權責任第三人以各種理由拒不承擔賠償，或者造成無能力承擔的假象，或者串通受害人在證據、事實方面制造假象規避賠償責任，進而謀取不正當的醫保基金，造成醫保基金的追償不能，形成醫保基金的壞賬。

由于代位追償權是一種民事權利，根據民事訴訟的證據規定“誰主張誰舉證”，醫保經辦機構作為代位追償權的主體，負有舉證責任，如果舉證不能，將導致不利的法律后果，最終無法實現追償目的。另外在法律規定的追償方式上，涉及多個部門間的協調，如交警一般僅劃分責任，模糊確定責任事故的大小，而第三方有無能力賠償或不履行賠償，又需法院去判決和調解。所以說在追償機制上不建立有效的協調機制，追償就不可能成功。

三、追償思路及建議

（一）醫保經辦機構提高認識，健全追償機制

醫保經辦機構要提高思想認識，開展相關法律法規的學習，充分認識做好社會保險法等一系列法律法規學習、宣傳工作的重要緊迫性。盡快出臺相關實施細則，確定在具體操作中的支付標準、支付范圍、支付時間，并就追償工作流程予以明確，建立健全工作機制。

（二）增加追償人員編制和運行經費

用醫保基金先行支付和代位追償有很強的專業性，這是一項全新的工作。其業務除了必須熟悉醫療保險相關的法律法規和經辦流程外，還涉及多個部門的相互協調和配合，并且需要進行大量細致的調配取證工作，因此政府應加強醫保經辦人員的業務學習和法律知識培訓，建立相應的職能培訓機構，配備相應的人員編制和工作設施，增加撥付工作經費。

（三）追償流程設計

社會保險法規賦予了醫保經辦機構追償的權利，在具體過程中，醫保經辦機構要結合《民事訴訟法》、《侵權法》等相關法律進行醫保基金追償。第三人造成參保人就醫時，醫療費用根據第三人的責任大小承擔。第三人不支付或者無法確定第三人時，申請醫保基金先行支付。醫保經辦部門在支付的同時開展第三人的調配取證工作。若第三人已經賠償受害人，則受害人應主動將先行支付應當由第三人承擔的部分醫保基金退還給醫保經辦機構，醫保經辦機構不再向第三人追償。反之，醫保經辦機構將移交司法部門，經法院裁定后，強制第三人償還醫保基金。

（四）追償不能及追償時限問題

盡管經法院裁定，但第三人無能力支付，或者無法確定第三人時，先付的醫保基金如何處理？醫保機構應該必須有相應的應對策略和思路，例如對不能追回的款項算作當期基金的虧損，履行核銷手續。另外對于追償時限也是一個值得研究的問題，基金的追償在多長時間內有效？基金追能無限期拖延，這樣會增加醫保經辦機構的工作量，加大管理成本，同時也會促進第三人故意拖延償還的時間。若規定追償時限，第三人在發生事故時無能力支付，當超過時限后，第三人經濟好轉時，醫保經辦機構是否繼續追償也是一個值得研究的問題。

參考文獻

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