淺談醫療保險法制化建設
——醫療保險醫療費用結算欺詐風險的化解

王永峰 張 杰 吉鳳慶

（1淮安市社會保險費征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民醫院淮安 223300）

淺談醫療保險法制化建設
——醫療保險醫療費用結算欺詐風險的化解

王永峰1張 杰2吉鳳慶3

（1淮安市社會保險費征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫保中心 淮安 223001；3淮安市第一人民醫院淮安 223300）

隨著我國統籌城鄉、多層次醫療保險的覆蓋面和基金規模的急劇擴大、定點醫療機構的迅速增加以及公眾對醫保結算的認知程度增強，在結算領域的欺詐等違法犯罪問題也日趨嚴峻。本文從實際案例出發，分析我國醫保在法制建設以及經辦管理中的不足，為防范欺詐行為，完善醫保法制體系和提升管理水平探索有效途徑。

醫療保險；法制；欺詐；風險

習總書記在黨的十九大報告中指出：“全面依法治國是中國特色社會主義的本質要求和重要保障”“堅持依法治國、依法執政、依法行政共同推進，堅持法治國家、法治政府、法治社會一體建設，堅持依法治國和以德治國相結合，依法治國和依規治黨有機統一，深化司法體制改革，提高全民族法治素養和道德素質”，這一重要論述對推進我國醫療保險法制化建設具有重大指導意義。目前我國有關醫療保險經辦管理等方面的法律架構已趨于完善，但與其他法律在體系銜接、具體實施操作環節上還存在不足，需要進一步細化和健全。

隨著我國統籌城鄉、多層次醫療保險的覆蓋面和基金規模的急劇擴大、定點醫療機構的迅速增加以及公眾對醫保結算認知程度的增強，在結算領域的欺詐等違法犯罪問題也日趨嚴峻。2009年11月全球第一份關于世界醫療衛生成本的報告問世，使用在6個國家進行的66個成功的衡量項目對欺詐損失進行計算，得到的欺詐率為5.6%。而我國在反欺詐方面還存在諸多薄弱環節，這個比例顯然要更高。本文從實際案例出發，分析我國醫保在法制建設以及經辦管理中的不足，為防范欺詐行為發生，完善醫保法制體系和提升經辦管理水平探索有效途徑。

1 案例一

1.1 案情回放

2013年12月至2014年5月，被告人滕某的母親潘某先后5次在省腫瘤醫院住院治療。為了在醫療保險經辦機構多報銷其母的醫療費用，滕某通過他人張貼的“小廣告”聯系了被告人許某，向許某咨詢“多開住院發票能否報銷”，許某明確表示“能報銷”。此后，滕某向許某提供其母潘某的住院發票、用藥清單、出院小結等資料，許某按照滕某的要求偽造虛假的潘某在江蘇省腫瘤醫院住院的住院收費票據、費用明細單、出院小結、醫療費用收據等資料，滕某憑以上資料到其母潘某參保地醫療保險經辦機構騙取醫保資金。雙方二人并約定，每偽造票面金額10000元，由滕某在票據報銷后，支付許某500元。2014年2月至12月間，許某多次提供虛假發票、住院材料給滕某，滕某先后8次報銷醫療費共計317923.81元。經某市醫療保險經辦機構審核，潘某實際應報銷醫療費用為103905.94元，滕某實際騙取醫療保險基金214017.87元。滕某獲取虛假材料共向許某支付2萬余元。

1.2 法院審理和判決

針對上述事實，被告人滕某、許某在開庭審理過程中無異議，法院經審理認為被告人滕某以非法占有為目的，采取虛構事實和隱瞞真相的手段，騙取國家醫療保險基金，數額巨大，其行為已構成詐騙罪；被告人許某明知被告人滕某實施詐騙，仍為其提供偽造的醫藥費醫療費票據等住院材料，涉案數額巨大，其行為已構成詐騙罪。被告人滕某、許某經預謀，共同實施詐騙行為，系共同犯罪。在共同犯罪中，二人的地位、作用相當，均是主犯，依法應按二人參與實施的全部罪行進行處罰。地方法院依照《中華人民共和國刑法》相關規定判被告人滕某詐騙罪，有期徒刑四年，并處罰金人民幣108000元，被告人許某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣53000元。

1.3 分析和思考

1.3.1 非法信息的危害

在該案例中，“小廣告”這一非法信息是觸發犯罪行為的媒介。本案中的“小廣告”又有別于一般的城市“牛皮癬”，不僅涉及違法的商業推廣，更具有嚴重的社會危害性。不法人員通過“小廣告”兜售偽造的國家醫療發票等憑證以牟取暴利，嚴重危害市場秩序、誘發更多的欺詐犯罪行為、破壞公平正義的社會公序良俗，給國家醫保基金造成難以估量的損失。由于“小廣告”等非法信息傳播存在隱蔽性、分散性、流動性等特點，國家對此類非法信息傳播的法律制裁和打擊程度不夠，從而造成屢禁不絕的現象。

1.3.2 社會誠信缺失是醫保欺詐行為發生的內在根源

社會誠信缺失是醫保欺詐行為頻發的主因。醫保領域的誠信缺失嚴重影響我國醫療保險事業的健康穩定運行。失信使醫療保險經辦管理的秩序遭到嚴重破壞，醫保基金的安全運行和廣大參保者的健康權利得不到保證，同時加劇整個社會的道德風險，惡化社會整體道德水平。

1.3.3 醫保管理存在缺失

該案例中，被告人在不到一年時間里多次利用假發票等材料虛報醫療費用而未及時被醫保經辦機構發現，也暴露出醫保管理方面的問題。首先是在當今互聯網發達的時代，由于人口流動性大、醫保結算信息系統不完善、轉外就診醫院配合不到位等問題，部分地區醫保管理中對轉外住院的結算支付手段仍舊單一，現金結算回參保地報銷的比例依然較大，導致經辦機構還大量沿用手工審核結算的方式，既影響經辦效率提高又存在結算風險。其次在結算材料審核上缺乏風險控制意識，未能實現初審、復核分離，單純追求“一站式柜員服務”的高效和便捷，對票據的真實性、合規性核查停留在表面等，忽略風險控制程序。另外，經辦機構在費用結算業務的稽核上也存在手段不健全、稽核不及時等問題，未能做到事前或事中稽核，往往是出了問題再堵漏。

1.3.4 法律適用存在問題

目前我國醫保欺詐案件在法律適用上主要按照《中華人民共和國刑法》等來定性和量刑，而沒有單獨針對社會保險領域欺詐等行為的單獨立法。盡管刑法等可以作為醫保反欺詐的依據，但對于具體的欺詐案件來說懲罰力度難以準確衡量。且在醫保欺詐案件中，受損害的對象——醫保基金的性質有別于其他被侵權主體，醫保欺詐的性質惡劣程度也尤甚其他類型欺詐案件，具有更大的社會危害性。同時，社會保險法等界定醫療保險欺詐法律責任的專門法規主要從行政處罰的視角規定了醫保欺詐行為的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。對于包括醫療保險欺詐在內的社保欺詐行為，目前依然缺少法律上的明確支撐和詳細制裁的手段，使得欺詐者對欺詐犯罪的成本沒有正確的概念和估量，造成欺詐現象頻發。

2 案例二

2.1 案情回放

被告人陳某系某市轄區醫療保險經辦機構負責費用結算業務的辦事員。2013年初，被告人雷某陪同親戚去南京看病時，有人向其兜售虛假醫療費用發票，稱可以作報銷使用。后來，被告人雷某和被告人陳某談及此事，雷某問陳某從外地買醫療費用發票是否可以到醫保處報銷，陳某說可以試試。兩人商議，由陳某向雷某提供參保“病人”的姓名、性別、年齡、病種等基本信息；由雷某通過他人張貼的“小廣告”聯系了出售發票的人，以發票票面金額5%的價格購得住院發票、出院小結、費用清單等資料給陳某，由陳某持該虛假資料到區醫療保險經辦機構服務大廳報銷后，扣除購買發票的費用，剩余部分由兩人平分贓款。2013年至2015年期間，被告人陳某、雷某利用陳某職務便利，由陳某查詢取得王某、胡某、丁某等參保人信息；并在孫某不知情的情況下，將其納入該區居民醫保。再由雷某購買虛假的上述人員在外地就醫資料，再由陳某以上述等人員的名義，先后14次用虛假的醫療費票據等住院材料到醫療保險經辦機構報銷，共騙取人民幣573586.60元。其中，被告人陳某參與作案14起，報銷醫療費用共計人民幣573586.60元；被告人雷某參與作案13起，報銷醫療費用共計人民幣562881.01元。

2.2 法院審理和判決

針對上述事實，被告人陳某、雷某在開庭審理過程中無異議，法院經審理認為被告人陳某身為國有事業單位中從事公務委托管理、經營國有財產的人員，與他人共謀，利用職務便利，通過持虛假的住院發票等材料騙取國家醫保基金，數額巨大，侵吞、騙取國有財產，其行為構成貪污罪，被告人雷某與陳某經預謀并分工配合，利用陳某的職務便利，共同騙取國家醫保基金，應以貪污共犯論處，且與被告人陳某均為主犯。法院依照《中華人民共和國刑法》以及《最高人民法院關于審理貪污、職務侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋》相關條款規定，判決被告人陳某犯貪污罪（具有自首情節，且積極退贓），判處有期徒刑一年六個月，并處罰金人民幣100000元。被告人雷某犯貪污罪，判處有期徒刑三年，并處罰金人民幣200000元。

2.3 分析和思考

2.3.1 醫保經辦機構職業道德建設等內部管理缺失

梳理近年來的醫保欺詐案件不難發現，醫保經辦機構工作人員實施的醫療保險欺詐行為屢見不鮮。主要表現在內外勾結、合謀欺詐，包括工作人員利用掌握的醫保信息和知識以及結算管理漏洞與個人或機構合謀騙取醫保基金、協助個人或機構利用虛假材料騙取醫保基金等。這也反映了醫保經辦機構對工作人員職業道德建設上的缺失，具體涵蓋了職業品德、職業紀律、專業勝任能力及職業責任建設的缺失，雖然職業道德屬于自律范疇，但對從業人員具有內化于心、外化于行的作用。另外在本案中也不難發現，兩年多時間里被告人內外勾結瘋狂作案十余起，折射出醫保經辦機構在崗位設置、內部制約和監督控制中的缺失。

2.3.2 法律適用問題

本案對被告人違法行為的定性是貪污罪，依據刑法和最高人民法院相關司法解釋來判決。貪污罪的法律解釋是國家工作人員和受國家機關、國有公司、企業、事業單位、人民團體委托管理、經營國有財產的人員，利用職務上的便利，侵吞、竊取、騙取或者以其他手段非法占有公共財物的行為。我國社會保險法等法律、法規尚未對醫保基金的性質作明確的界定，僅規定“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費”等。從世界各國一百多年來社會保險實踐看，醫療保險基金普遍是由個人、單位和國家三方通過法律強制性籌集的，從法理上說具有公共性，但又區別于一般的公共財物。2017年7月，最高人民檢察院審議通過了《關于貪污養老、醫療等社會保險基金能否適用〈最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋〉第一條第二款第一項規定的批復》，將養老、醫療等社會保險基金認定為《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋》規定的“特定款物”。本案中被告人雷某與醫保經辦機構內部人員合謀通過欺詐手段騙取醫保基金，以貪污共犯論處，法院最終如此裁定一方面反映了醫保欺詐案件的復雜性，另一方面也反映了我國醫保欺詐案件在審理時適用法律的不完善，缺乏相關的法律以及實施細則來進一步界定和懲處相關欺詐行為。

3 對策和建議

3.1 加強社會誠信體系和醫保經辦機構職業道德建設

社會誠信體系是社會主義市場經濟體制和社會治理體制的重要組成部分，也是社會主義法治建設的重要補充。黨的十九大也提出“推進誠信建設和志愿服務制度化，強化社會責任意識、規則意識、奉獻意識”。按照國家社會信用體系建設規劃綱要要求，建立健全社會保險誠信管理制度，加強社會保險經辦管理，加強社會保險領域的勞動保障監督執法，規范參保繳費行為，加大對醫保定點醫院、定點藥店、工傷保險協議醫療機構等社會保險協議服務機構及其工作人員、各類參保人員的違規、欺詐、騙保等行為的懲戒力度，防止和打擊各種騙保行為。

加強醫療保險經辦機構工作人員的職業品德、職業紀律、專業勝任能力及職業責任建設，提高醫保經辦機構工作人員的職業道德。

3.2 推進醫保反欺詐的立法和法制宣傳

首先，建議國家層面推進醫療保險等社會保險反欺詐方面的專門立法，如目前立法條件不成熟情況下，建議先總結近年來在醫保等領域的欺詐案例，制定一個較為系統和全面的防范和懲罰醫保等社會保險欺詐的司法解釋；其次，修改刑法等普通法，補充完善對醫保等社會保險領域反欺詐的相關法條，進一步完善社會保險法實施細則、制定醫保監管等法規和細則等，實現行政處罰和刑事處罰的銜接，以最大程度防范和打擊醫保等領域的欺詐行為；再次，從司法介入上加大打擊欺詐的力度，堅決查處大案要案，同時依法加大對醫保詐騙“小廣告”的治理和打擊力度，降低社會非法信息發布頻率。最后，要在全社會開展醫保等社會保險領域反欺詐的法制宣傳，充分發揮輿論的作用，增強參保人員的責任感和法律意識。設立舉報獎勵制度，爭取社會組織、個人及公眾支持打擊醫保欺詐行為，加強社會監督。

3.3 加強醫保經辦機構組織和制度建設

機構建設方面建議推廣上海經驗，有條件的地區設置獨立的醫保基金監管機構，在機構和編制緊縮的地區也應在醫保經辦機構內部設置監管和稽核部門，專司反欺詐和基金監管工作。制度建設方面應健全醫保費用結算內控制度，發票審核等環節變事后監督為事中或事前監督，重要崗位設置初審和復核崗位，堵塞制度漏洞，查找經辦風險點、健全風險控制相關制度。

3.4 推進互聯網等新技術的應用

充分利用互聯網等技術，大力推進全國范圍內醫療保險異地就醫持卡結算政策的落實，逐步建立全國參保患者電子病歷信息共享平臺，提高醫保服務水平、降低結算欺詐風險；推進標準化技術在醫保結算等領域的運用，規范結算流程，實施業務標準化操作，防范和化解經辦風險。

[1]中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

[2]中華人民共和國刑法[Z].2015.

[3]最高人民法院.最高人民法院關于審理貪污職務侵占案件如何認定共同犯罪幾個問題的解釋（法釋〔2000〕15號）[Z].2000.

[4]國務院.國務院關于印發國家社會信用體系建設規劃綱要（2014—2020年）的通知（國發〔2014〕21號）[Z].2014.

[5]尹蕾.掌控風險點 選準發力點——醫療保險反欺詐機制研討會觀點綜述[J].中國醫療保險，2012（11）.

[6]王蔚臆.醫保欺詐的成因及其監管探析[J]管理觀察，2014（08）.

A Brief Discussion on the Construction of Medical Insurance Legislation——the Resolution of Fraud Risk in Medical Insurance Expense Settlement

Wang Yongfeng1,Zhang Jie2,Ji Fengqing3(1Social Insurance Collection Management Center of Huai'an, Huai'an, 223001;2Huai'an Medical Insurance Management Center, Huai'an, 223001;3Huai'an First People's Hospital, Huai'an, 223300)

Along with the coverage of medical insurance and the fund size increasing dramatically,the designated health institution rapidly increasing and the increasing of the public's perception of medical expenses settlement , fraud and other illegal and criminal issues in the fi eld of settlement are serious increasingly. Based on practical cases, this paper analyzes the lack of medical insurance in the management of legal system construction and handling, to prevent fraud and explore the effective way to improve legal system and the management level.

medical insurance, legal institution, fraud, risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-30-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.008

2017-11-6

王永峰，淮安市社會保險費征繳管理中心辦公室主任，高級統計師，主要研究方向：社會保險費征繳。

張杰，淮安市醫保中心財務科長，E-mail：782126108@qq.com。

醫療保險立法先行是世界各主要國家醫療保險制度建設的普遍做法。目前，我國推進醫療保險制度建設、深化醫藥衛生體制改革，除了社會保險法的原則性規定外，主要依據國務院的決定、行政法規、部門規章和政策文件推動。總體來說，醫療保險立法滯后于醫療保險事業發展的實踐，國家應進一步加強醫療保險法制建設，一是加快與社會保險法相配套的《基本醫療保險條例》的立法步伐，使社會保險法確立的醫療保險的原則性規定更加明確具體化，在程序上加以完善，增強其可操作性；二是加強醫療保險管理服務的法治隊伍建設和醫療保險基金運行的依法監督檢查，建立健全醫療保險法治管理體系；三是逐步制定《商業醫療保險法》《醫療救助法》等法律，形成與基本醫療保險法律相配套的醫療保險法律框架體系。

——摘自劉三秋《應進一步加快醫療保險法制建設》（《中國醫療保險》2016年第3期）