社會醫療保險欺詐治理的探索與思考
——以昆明市醫療保險反欺詐經驗為例

孫建才

（昆明市醫療保險管理局 昆明 655000）

社會醫療保險欺詐治理的探索與思考
——以昆明市醫療保險反欺詐經驗為例

孫建才

（昆明市醫療保險管理局 昆明 655000）

醫療保險欺詐的治理工作是醫保工作體系的重要組成部分。從內涵和外延看，醫療保險欺詐可分為參保欺詐、內部欺詐和支付欺詐三部分。本文以昆明市醫保局的相關數據和代表性案件為例，分析造成目前醫療保險欺詐案件頻發的法制、體制困境，并對醫療保險欺詐的綜合治理提出幾點思考。

醫療保險；反欺詐；思考

社會醫療保險欺詐伴隨著我國現代醫療保險制度的建立而產生，也隨著醫療保險覆蓋面的擴大而變化。筆者根據昆明市醫療保險反欺詐現狀，結合我國現行醫療保險法律制度，提出醫療保險欺詐治理的看法并著重分析法治因素的影響，以期對醫療保險反欺詐工作有所促進。

1 關于醫療保險欺詐及其內涵、外延的思考

自我國社會醫療保險制度建立以來，醫療保險欺詐的治理工作就是醫保工作體系的重要組成部分，但醫療保險欺詐的內涵、外延、具體表現形式等始終沒有權威、統一、規范的界定，僅有部分學者、機構的論述及部分地區的地方性法規、規章予以闡述。2010年頒布的社會保險法亦未對社會保險欺詐行為作出規定，而僅僅是在法律責任部分的表述中使用了“欺詐”一詞。為準確適用法律并用以指導我們的制度建設及執法工作，首先應該準確把握社會保險法中“欺詐”一詞的含義。在漢語中，“欺詐”是指以使人發生錯誤認識為目的的故意行為。當事人由于他人的故意錯誤陳述、表達發生認識錯誤而為的意思表示，即構成因受欺詐而為的民事行為。為了保護受欺詐當事人的合法利益，使其不受因欺詐而為的意思表示約束，法律規定因欺詐而為的民事行為可以撤銷，損害國家利益的欺詐也是致使民事行為無效或可撤銷的原因。“一方以欺詐手段，使對方在違背真實意思的情況下實施的民事法律行為，受欺詐方有權請求人民法院或者仲裁機構予以撤銷。”社會保險法關于“欺詐”的表述是“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出及社會保險待遇”，其法律后果是行政處理、行政處罰、解除服務協議、吊銷執業資格直至追究刑事責任，故而，“欺詐”的內涵應包括民事法律意義上的“欺詐”和刑事法律意義上的“詐騙”，即“指以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較大的公私財物的行為”。

外延方面，因醫療保險基金的監管涉及到收、管、支三個主要環節，則應包括參保繳費環節的民事意義上的欺詐行為，該行為損害參保人利益并危及監管方的基金管理制度，因而應受到民事和行政的雙重制裁。在基金監管環節，醫療保險欺詐行為則主要表現為監管人侵占、挪用、騙取基金等刑事違法行為。在支付環節，則主要表現為定點服務機構、醫藥、器械提供機構、參保人之間的單獨或者合謀，通過虛假申報騙取醫療保險基金或者待遇的詐騙行為。

根據上述分析，我們可以把醫療保險欺詐分為參保欺詐、內部欺詐、支付欺詐三部分加以表述。其中，參保欺詐是指參保單位違反醫療保險管理相關法規，采取虛假申報手段少繳、不繳醫療保險費，侵害勞動者合法權益和醫療保險基金管理制度的違法行為；內部欺詐是指基金管理機構或人員、經辦服務機構及人員侵占、挪用或者與他人合謀騙取醫療保險基金的違法犯罪行為；支付欺詐行為是指參保單位、參保人、藥品、醫療器械經營單位、定點服務機構等違反醫療保險相關法律、法規或者合同（醫療保險服務協議）約定，通過虛構事實、隱瞞真相以及其他方法虛假申報，使得醫療保險經辦管理機構和人員發生錯誤認識，從而達到騙取醫療保險基金或者醫療保險待遇目的的違法犯罪行為。支付環節的欺詐是醫療保險基金管理的難點和焦點，也是目前醫療保險欺詐治理的主要研究對象。

2 昆明市醫療保險反欺詐概況及其分析

截至2017年6月，昆明市共有市本級參保人員5,348,631人，省級參保人員746,554人；2016年市本級基金總收入8,500,548,976元，總支出7,047,096,550元；職工醫保統籌基金累計結余3,003,199,219元，能維持13.44個月，居民醫保累計結余603,118,615元，僅能維持3.7個月。目前，昆明市共有定點醫療機構894家，定點零售藥店2,259家，遠高于同類同等城市水平。隨著生育保險與醫療保險合并，以及昆明市34萬余建檔立卡貧困人口的待遇落實、提高，昆明市醫療保險基金將面臨更加嚴峻的考驗。同時，醫療保險支付環節的欺詐行為日益高發，手段也更加隱蔽，并從醫療服務供方欺詐為主發展到醫療機構、藥品經營企業、零售藥店、參保人欺詐或者合謀欺詐共發的狀態。

2013年至2017年上半年，昆明市醫療保險管理局通過審核扣除“不合理費用”累計達178,149,089元，其中2017年上半年為27,833,446元，呈逐年上升趨勢；通過稽核查處追回基金87,255,206元，其中2017年上半年為17,492,680元；通過參保單位稽核追繳基金19,598,708元。2017年，昆明市醫療保險管理局查處并向公安、檢察機關移交醫療保險詐騙案件7起，涉案金額達700余萬元。其中較為典型的是，某衛生院院長錢某在三年時間組織全院大部分職工利用參保人信息偽造住院病歷6408份，騙取醫療保險基金支出485萬余元案；湖南籍嫌疑人朱某利用已死亡未停保靈活就業腎移植病人特殊疾病就診卡騙取醫療保險基金案。2017年5月起，市醫療保險管理局通過大數據分析，結合已發生案例及特征，集中查處非本市戶籍特殊疾病（腎移植）病人通過靈活就業人員參保、申報特殊疾病待遇騙取醫療保險待遇案件，涉案人員達270余人，目前正在進一步處理中。

以2016年為例，昆明市醫療保險基金總支出為7,047,096,550元，醫療保險審核和稽核共查處違規金額為65,110,665元，占總支出的0.93%，如按“現發案例只占全部欺詐的3%”的統計口徑來計算，則醫療保險支付欺詐導致的損失率將高達驚人的30%。當然，由于全國各地區執法檢查力度不一致，這個數據的合理性有待商榷，但也從另一個角度體現了醫療保險支付欺詐的猖獗程度。

3 幾個典型案例及思考

3.1 離休人員王某家屬利用其醫療保險憑證享受醫療待遇案

昆明市針對離休人員及家屬非法濫用醫保待遇的實際情況，于2016年起明確規定離休干部住院期間不得享受門診待遇。2017年9月，市醫保局在稽核檢查中發現某醫院三名住院離休人員住院期間產生大量門診、開藥費用，其中，離休人員王某兒媳及其兄甚至利用其醫保卡享受門診待遇及牙科診治服務。市醫保局調查核實后，對相關人員、醫療機構一并做出處理。

離休人員及醫療照顧人員因其特殊身份及優厚醫保待遇，其本人或家屬通過與定點服務機構、非法藥品收購商勾結，大量、超常規開藥販賣牟利已經成為醫療保險個人欺詐的一個典型群體及執法盲區，亟待制定更加嚴格的監管措施加以規范。

3.2 犯罪嫌疑人朱某利用特殊疾病（腎移植）人員醫療保險憑證詐騙醫療保險基金、非法經營藥品案

昆明市醫療保險管理局通過信息比對和數據排查，發現非昆明籍自謀職業腎移植人員許某死亡后仍產生28萬余元報銷費用，經調查發現，湖南籍藥販朱某有重大嫌疑，遂將該案移交公安機關，公安機關抓獲朱某并從其住處查獲外地籍腎移植靈活就業人員醫保卡及就診證44張，人員范圍包括外地農民、學生甚至公職人員。其中20余名湖南籍人員在廈門、深圳、重慶等地重復參保。目前，朱某因涉嫌詐騙罪、非法經營罪已被公安機關依法逮捕。死亡腎移植人員許某的妻子因累計收取朱某2萬余元“醫保卡使用費”，被認定為詐騙共犯，也被檢察機關批捕。

昆明市相對優厚的特殊疾病待遇（最高25.9萬元/年）及極低的靈活就業人員參保門檻，使得昆明特殊疾病待遇成為犯罪分子騙保的目標，同時，也導致大量非昆明戶籍人員以享受特殊疾病待遇為目的在昆明以靈活就業身份參保的非正常現象。提高醫療保險統籌層次，建立全國統一的數據平臺，建立部門聯動、信息共享機制刻不容緩。

3.3 某社區衛生服務中心與藥品經營者串通虛構價格、偽造憑證騙取醫療保險基金案

2017年8月，昆明市西山區醫保中心在日常檢查中發現，某社區衛生服務中心慢性病就診人數異常增多，數項常用藥品價格異常。經調查核實，該中心涉嫌與藥品供應商串通，通過偽造隨貨同行單價格等手段將原價32元的藥品以72元價格加成上傳，并涉嫌從非法渠道購進藥品、偽造多種票據。目前，該案已移交公安機關立案偵查。

藥品和醫療器械供應商與醫療機構價格共謀及非法藥品、器械提供者與醫療機構共謀騙取醫療保險基金支出已屬新的騙保手段，有必要加大對藥品、器械供應環節違法犯罪行為的打擊力度。

4 醫療保險欺詐的成因及法制、體制困境

醫療保險欺詐案件頻發的原因很多。首先，醫療保險立法不力，執法人員無法可依，難以對醫療保險欺詐行為做出有效認定、懲處，即使有懲處但力度有限，從而導致的違法成本低下是根本原因；其次，醫療保險支付制度不完善、改革滯后是大量界限模糊的欺詐行為賴以生存的土壤；再次，監管體制混亂，責權不清，力量薄弱，漏洞大量存在是醫療保險欺詐蔓延的助推力；最后，醫療衛生體制改革滯后，昆明市醫保定點門檻低，公立醫療機構與私立醫療機構之間在市場競爭中的不平等地位導致公立機構特別是高級別公立機構無視監管，私立機構迫于生存壓力突破底線，從而造成醫療保險欺詐多發的局面。

如上所述，加強法制建設，應用法治思維、法治手段是治理醫療保險欺詐的根本措施。在目前執行的有關醫療保險法律法規中，除了社會保險法做了原則性規定外，沒有行政法規乃至部頒規章加以支持，各地只能根據自己的實際情況作一些零星、碎片化、效力層級低下的規定。

以昆明市為例，目前執行的醫療保險法規僅有《昆明市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（2001年頒布，政府規章）、《昆明市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（2012年制定，規范性文件），上述規定對醫療保險欺詐僅作了原則性規定。在云南省層面，2005年出臺了《云南省社會保險稽核實施辦法》《云南省醫療保險稽核實施意見》（省勞動和社會保障廳發文），2014年，云南省人社廳、公安廳等六部門聯發了《云南省醫療保險反欺詐辦法》，對參保人、參保單位、醫療機構、定點藥店的欺詐行為做了列舉式規定并明確了部門聯動、舉報獎勵等治理原則，上述法律文件對醫療保險欺詐治理發揮了一定作用，但因其效力層級低下、規定互相矛盾等原因，在實際工作中所起作用十分有限。

在醫療保險反欺詐工作中，醫療保險經辦機構承擔了大部分的壓力，但在實際工作中并不具備與其責任相適應的執法權。以昆明市為例，人社部門內部設有基金監督機構、醫療保險行政處室、勞動監察機構，人社部《社會保險欺詐案件管理辦法》也明確基金監督機構負責社會保險欺詐案件的監督管理工作，“社會保險行政部門”（勞動監察機構為授權執法機構）負責欺詐案件的調查、處理、案件移送等工作，但在昆明市醫療保險反欺詐實際工作中，醫療保險管理局事實上承擔了調查、處理直至案件移送等絕大部分工作。在已有的《社會保險稽核辦法》等相關規定中，經辦機構甚至不具備立案的主體資格，同時又要求經辦機構承擔“責令退還”被騙取的醫療保險基金等具體行政執法工作。《云南省醫療保險稽核實施意見》規定對不執行《醫療保險稽核意見書》的，由經辦機構移交行政部門“依《勞動保障監察條例》處罰或者授權醫療保險經辦機構執行處罰”，但因其效力問題，這一規定無法執行。這種責權不明的狀況不僅大大降低了反欺詐工作的效率，也給經辦機構及其稽核人員帶來了巨大的執法風險。鑒于醫療保險的特殊性，如上海、天津等地成立專門的醫療保險執法機構是提高執法效率、維護基金安全的有效手段。

5 昆明市關于醫療保險支付欺詐治理的探索

昆明市通過加大醫療保險稽核檢查力度，完善智能審核規則，改革支付制度等措施在醫療保險支付環節欺詐治理方面取得了一定成效，但同樣面臨前述各種困境。為改變無法可依的局面，昆明市醫療保險管理局起草了《昆明市社會醫療保險監督管理暫行辦法》（該辦法擬以市政府規范性文件形式公布試行，并已申報為政府規章立法項目）。該辦法具有如下突出特點：

第一，以列舉式禁止性規定的形式對醫療保險支付環節中參保人、定點服務機構、服務機構上游供應商的義務做了明確規定。

第二，鑒于醫療保險欺詐的復雜性、隱蔽性，我們在列舉條文的最后均明確“以其他方式騙取醫療保險基金支出及醫療保險待遇”屬于同等違法行為；該辦法對參保人（醫療服務需求方）列舉了六項禁止性規定。

第三，針對昆明市目前離休人員、醫療照顧人員、享受特殊疾病待遇靈活就業人員等特殊人群或其家屬騙取醫療保險待遇行為多發，我們也對上述人群使用醫療保險憑證行為做了特別規定。

第四，在醫療服務供方欺詐方面，我們根據虛假申報的一般表現形式，列舉了定點醫療機構的八項禁止性規定及定點零售藥店的四項禁止性規定，違反禁止性規定即屬“騙取醫療保險基金支出或者騙取社會保險待遇”行為。

第五，根據社會保險法相關規定及工作實際，我們首次明確了藥品、醫療器械經營單位與醫療機構價格共謀屬于欺詐行為。

醫療保險反欺詐的前提是清晰、準確的法律規定或者描述完備的合同約定。在我國醫療保險法制建設嚴重滯后的實際情況下，我們在《昆明市社會醫療保險監督管理暫行辦法》中僅對征繳環節明顯違法行為和支付環節明顯具備刑事違法性質的行為或者為其提供便利的行為做了具體規定。對于目前法律制度框架內難以界定為“詐騙”的欺詐行為，我們力圖通過《醫療保險定點服務協議》的詳細描述加以制約和規范。在規范性文件和更加完備的服務協議實施的基礎上，我們也把《昆明市社會醫療保險條例》的制定列入了工作規劃。

綜上所述，醫療保險欺詐的綜合治理應當做到至少以下幾點：一是制定具有威懾力和可操作性的反欺詐法律、法規；二是建立專業、高效的行政執法隊伍，加大執法力度；三是改革、完善支付制度，壓縮欺詐行為的存在空間；四是加大信息系統建設力度，從事后監管向實時監管過渡；五是加強內控制度建設，杜絕內部欺詐的發生。

[1] 中華人民共和國民法總則[Z].2017.

[2] 中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

[3] 格雷森·克拉克，徐玉華，鄭希軍.醫療保險反欺詐戰略的開發 [R]. 中歐社會保障合作項目社會保險反欺詐工作組，2011.

Exploration and Thinking of Social Medical Insurance Fraud Governance——Taking Kunming Medical Insurance Anti-fraud Experience as an Example

Sun Jiancai(Kunming Medical Insurance Bureau, Kunming, 655000)

The management of medical insurance fraud is an important part of the medical insurance system. In terms of connotation and extension, medical insurance fraud can be divided into three parts: insurance fraud, internal fraud and payment fraud. Taking the relevant data and representative cases of Kunming Medical Insurance Bureau as an example, this paper analyzes the legal and institutional dif fi culties caused by the frequent occurrence of medical insurance fraud cases, and puts forward some suggestions on the comprehensive management of medical insurance fraud.

medical insurance, anti-fraud, thought

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-26-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.007

2017-11-2

孫建才，云南省昆明市醫療保險管理局副局長，主要研究方向：勞動和社會保障行政執法、醫療保險反欺詐。