牢記改革初心完善新時代醫療保險政策

全國人大常委、財經委副主任委員 烏日圖

牢記改革初心完善新時代醫療保險政策

全國人大常委、財經委副主任委員 烏日圖

習近平總書記在黨的十九大報告中作出中國特色社會主義進入新時代的重大政治判斷，并告誡全黨“不忘初心，牢記使命”。報告對完善社會保障制度體系，深化醫療保險制度改革指明了方向。自20世紀80年代國家對公費醫療制度和勞保醫療制度進行改革以來，我國的社會醫療保險制度從無到有，參保群體從小到大，待遇水平從低到高，在整體上已經步入全民醫療保險國家行列，醫療保障制度體系逐步建立和完善。但應當看到，目前醫療保險制度在處理公平與效率、政府與市場、保險與福利、醫療與健康的關系方面，在制度模式、管理體制和保障方式等方面還存在一些問題，與國民對健康的期盼、與人民群眾對美好生活的需要還有差距。推進新時代醫療保障制度改革，要以黨的十九大報告為指導，牢記醫療保障制度改革初心，完善醫療保險政策體系。

一、牢記保基本的根本職責，將大病回歸基本醫療保險范圍

在我國的社會保障體系中，政府依法舉辦的社會保險，其目的和功能就是保障基本需求，這是憲法賦予每個公民的基本權利。社會保險法明確規定，國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。對于基本醫療保險來講，?；揪褪且Ｕ仙难永m，不能讓群眾因為看不起病而失去生命。從這個意義上講，醫療保險的保基本不同于養老、失業保險，不能用一個確定的費用額度或某種疾病作為保基本的標準和范圍，因為保障生命的延續因人因病而異，不能因為某位患者治療費用超過一定額度就撒手不管，也不應該強行規定某些疾病可以報銷某些疾病不能報銷。當然，也不能因此認為基本醫療就是要無限度地提供保障。

基本醫療保險的?；揪腕w現在無論是對大病、小病和任何疾病，所提供的醫療服務應該是疾病治療必需的、醫療技術可及的、經濟上可承受的醫療服務項目，具體措施就是通過制定基本醫療保險用藥目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準等對醫療服務進行規范。從現行城鎮職工基本醫療保險制度規定看，簡單以大病和小病、門診和住院或病種來劃分基本醫療保險的報銷范圍，雖然解決了大部分人群的一般疾病問題，卻把最需要得到國家社會保險制度保障的少數大病患者排斥在外，沒有實現社會醫療保險制度保障所有參保人獲得基本醫療的目的?；仡欋t療保險制度改革初期，過去那種單位管理職工醫療的公費醫療制度和勞保醫療制度也沒有把大病患者拒在制度之外。后來先后實施的新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）和城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱城居保），在建立之初就明確提出保障的重點是大病。2003年《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號文件）中明確提出，“新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。2007年《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）明確提出，“逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度”。所以保大病是醫改的初衷，大病保障是國家舉辦的基本醫療保險最主要的目的和義不容辭的責任。然而，現行城鎮職工基本醫療保險制度規定了門診醫療費用由個人賬戶支付或自費；住院醫療費用由統籌基金支付，但要設定最高支付限額即“封頂線”，超過封頂線以上的住院醫療費用統籌基金不予支付。一些群眾說基本醫療保險制度是“小病不管、大病管不了”。為了解決這部分人群的大病費用，一些地方只能再辟途徑、另起爐灶，建立不同形式、不同做法的大病保險制度，其中有的地方由社保機構單獨管理，也有的脫離了社會保險的范疇，由商業保險公司經辦管理。

黨的十九大報告就加強社會保障體系建設明確提出，要完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。按此精神，城鎮職工的基本醫療保險制度和大病保險制度也應該統一。因此，要整合目前各類屬于社會醫療保險保障的大病項目，將其納入基本醫療保險制度，取消統籌基金最高支付限額，將住院醫療費用和門診大病醫療費用分段按比例報銷，患者發生的合規醫療費越多，報銷的比例越大；也可以考慮設立個人自負醫療費的最高限額，充分體現對大病患者的公平保障，實現“保險保風險，風險即大病”的醫療保障基本功能。同時要完善有關配套政策和檢查監督，加強對醫療費用的審核，杜絕天價醫療、過度治療等不當支出，嚴懲惡意騙保等違法犯罪行為。

二、牢記保險的根本性質，防止福利化傾向

基本醫療保障采取保險的形式，是我國歷史實踐和現實國情所決定的。從新中國建立到改革開放前，我國實行機關事業單位職工的公費醫療制度和國有企業職工的勞保醫療制度，幾十年的實踐證明這種福利性質的制度存在覆蓋面窄、效率低下、既有資源浪費又有保障不足等弊端。改革開放后我們改革過去的公費、勞保醫療制度，在充分試點的基礎上，建立了統一的社會醫療保險制度。改革實踐證明，采取社會保險的制度模式和管理辦法，以購買服務的方式，采取第三方付費和政府、社會共同監管的社會醫療保險制度，是符合我國國情的，也是目前大多數國家實行的醫療保障制度。有了城鎮職工基本醫療保險制度實施的成功經驗，后來的城鄉居民醫療改革也都采取了社會保險的制度模式?？紤]到城鄉居民的收入水平和新制度的順利起步，國家采取了由中央和地方財政補貼居民參保加個人繳費的政策，這種帶有福利性的城鄉居民基本醫療保險制度，和建立在用人單位和職工個人繳費基礎上的城鎮職工基本醫療保險制度并行，逐步暴露出一些新的問題。主要有以下三個方面：

一是不同制度之間的待遇攀比。從近幾年的調研情況反映，一些地方城鎮職工基本醫療保險出現參保人群增加緩慢甚至減少的問題，主要原因是近幾年城鄉居民基本醫療保險的待遇水平調整得比較快，有些地方居民醫保享受的報銷比例已經接近職工醫保報銷的比例，并提出要盡快統一城鎮職工醫保和城鄉居民醫保的待遇水平；參加城鎮職工醫保的參保單位和個人認為繳費遠遠高于居民繳費，但待遇水平差不多，因而導致一些城鎮職工為了少繳費退出城鎮職工醫保轉到城鄉居民醫保，一些正規就業人群轉為按照靈活就業人群的低繳費標準參保。二是福利性的醫保制度不利于培養居民的保險意識。城鄉居民醫療保險制度建立以來，中央和地方政府的補貼逐年增加，2016年城鄉居民基本醫療保險人均繳費570元，其中政府補貼420元，占74%；2017年，財政補貼和個人繳費分別比2016年增加30元。由于福利剛性的作用，不僅政府補貼的標準降不下來，還造成居民對政府的依賴傾向越來越突出，多數地方居民還是選擇最低檔繳費，政府補貼的“擠出效應”明顯。這種制度不但偏離了保險的本質，也為醫療保險制度的可持續發展埋下隱患。三是報銷比例提高過快，城鎮職工醫?；鹬С鲲L險愈來愈大。由于受到城鄉居民醫保待遇標準不斷提高的影響，近年來一些地方的城鎮職工基本醫療保險待遇標準提高也比較快，有的地市報銷比例已經達到90%左右。有的地方政府不考慮基金的收支平衡，也不考慮制度的可持續發展，往往是新官上任就要承諾提高社保待遇水平，每年的工作政績也要調整社保待遇，使社會保險制度越來越向福利制度轉變。

社會醫療保險作為通過社會互濟的方式對參保人發生的醫療風險給予經濟補償的制度，必須遵循保險的原則。首先，要堅持權利和義務對等的原則，只有人人參保、人人繳費，人人才能享受相應的保險待遇；其次，堅持保風險的原則，醫療保險不是福利，也不是為了解決人們日常發生的頭疼腦熱的小病費用，更不是增加收入的途徑，而是對因患病造成的個人難以承受的風險給予經濟補償的制度；第三，堅持大數法則，只有足夠的人群參保，建立足夠大的基金池，才有資金能力幫助其中的少數人獲得經濟上的幫助，所以要擴大保險覆蓋面，提高基金統籌層次。第四，堅持精算原則，醫療保險的繳費比例和待遇水平不能靠行政命令，必須通過科學的、嚴謹的精算來確定，并按照收支平衡的原則確?；疬\行的安全。

三、牢記健康根本目的，更加注重預防保健

健康是醫療的根本目的。社會醫療保險既要讓群眾看得起病，更要讓群眾盡量少得病、不得病。慢性病是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病，根據國家衛計委數據，我國居民慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達86.6%，造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上。有機構研究表明，1元的預防投入，可以減少8.59元的醫療支出。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志，在保障疾病治療的同時，開展積極的預防保健，是實施健康中國戰略的必然選擇。新中國建立初期，在經濟條件極其困難的情況下，我國政府采取積極的疾病預防措施和全民健康運動，花了很少的錢改善了人民群眾的健康狀況，特別是農村的合作醫療和“赤腳醫生”曾得到國際衛生組織的贊譽，并作為中國經驗向發展中國家推薦。但從上世紀80年代以后，各級政府衛生部門疾病預防的機制受到削弱，基層醫療衛生機構遭受破壞，公共衛生和醫療保險相互脫節，疾病預防和健康管理受到冷落。進入本世紀以后，這一問題得到中央的高度重視，預防和保健列入衛生工作的重要內容，中央財政給予了大力的資金投入，特別是加強了基層醫療機構建設。但現在的問題是“硬件好軟件差”。通過對城市街道、社區衛生院和鄉鎮農村衛生院的調研了解到，鄉鎮的基層衛生院、站修建得相當好，但合格的醫生和醫護人員非常缺，基層醫療機構的作用沒有發揮出來，涉及公共衛生、預防保健、地方病防治等工作不到位。

同時，醫療保險的管理理念也有待提高。現行的醫療保險制度基本上還是傳統的疾病保險思維模式和管理方式，即主要是針對已經生病的人如何實施治療，還要盡量少花錢。按照新型的衛生觀，醫療保險要樹立健康為本理念，從疾病保險逐步向健康保險過渡。要以更少的人得病為目標，在現有的保障項目基礎上前延后伸。活化個人賬戶使用功能，鼓勵個人賬戶支付健康體檢和康復護理，拓展社會醫療保險的保障范圍。要和公共衛生管理相銜接，建立個人健康檔案，這是健康管理工作的基礎。要根據參保人群的年齡和身體健康狀況開展定期的體檢，費用從醫療保險個人賬戶中支付，或探索將基本公共衛生服務項目經費與醫?；鸾y籌使用。通過健康管理和定期體檢，對參保人的身體健康評估，把一些亞健康人群篩選出來，及時干預，能大大提高全體人民的健康水平。開展康復護理可以節省更多的醫療資源，把治療后期的患者從醫院移到社區或患者家里，實行醫療康復照顧，不僅改善了康復的環境，有利于患者的恢復，也節省了醫療機構的醫療資源，使那些重癥患者和疑難雜癥能夠得到及時的治療。

不忘初心，方得始終。醫療保險制度改革是一個世界性難題，任務繁重艱巨，堅定改革方向至關重要。要始終圍繞我國醫療保險制度建立的初衷，始終抓住醫療保險政策的本質，一以貫之，接續奮斗，使之不斷健全和完善，為全面建設社會主義現代化國家、滿足人民美好生活需求提供堅實保障。

（責任編輯：高星星

實施健康中國戰略。人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。全面取消以藥養醫，健全藥品供應保障制度。堅持預防為主，深入開展愛國衛生運動，倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病。實施食品安全戰略，讓人民吃得放心。堅持中西醫并重，傳承發展中醫藥事業。支持社會辦醫，發展健康產業。促進生育政策和相關經濟社會政策配套銜接，加強人口發展戰略研究。積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。

——摘自習近平《決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告》