醫療保險籌資存在的問題及治理對策研究

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

醫療保險籌資存在的問題及治理對策研究

呂興元

（湖南省醫療工傷生育保險研究會 長沙 410004）

我國一貫重視基本醫療保險籌資的穩定可持續，對資金來源、繳費標準、各方責任等均有明確的規定，基本醫保制度健康持續運行近20年，穩定可持續的籌資機制功不可沒。但從審計結果看，應保未保、應繳未繳、應收未收的問題在許多地方嚴重存在。究其原因，一些地方政府、用人單位和個人的責任不到位是問題的癥結所在。亟待統一制度政策，加強法制建設，完善醫保繳費參保政策。

醫療保險；籌資責任；問題分析；治理對策

1 國家一貫重視基本醫保籌資的穩定可持續

黨中央、國務院對包括基本醫療保險在內的社會保險籌資一貫高度重視。就醫療保險而言，對資金來源，繳費標準，政府、單位、個人的責任，困難人群補助和法律責任等均有明確詳細的規定，并體現在一系列相關的頂層設計、決策以及社會保險基本法律中。

1998年頒發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）指出：基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應的調整。2007年頒發的《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），對籌資水平、籌資方式，不同地區、不同人群的繳費和補助標準，以及中央財政和地方財政的責任作出詳細規定。

2010年頒布的社會保險法，對包括醫療保險在內的社會保險籌資作出周密的法律制度安排。其中第四條提出，中華人民共和國境內的用人單位和個人依法繳納社會保險費。第二十三條對職工醫保籌資方式作出明確規定，提出職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。第二十五條則對居民醫保的籌資方式作出明確規定，提出“國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼”。第五十九條規定了征收主體，提出“縣級以上人民政府加強社會保險費的征收工作”。第六十條至第六十三條，對用人單位的責任、征收機構的責任，以及法律處罰辦法進行了明確規定，提出用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。社會保險費征收機構應當依法按時足額征收社會保險費。社會保險法還對未按時足額繳納社會保險費的用人單位規定了較為詳細的處罰辦法，包括社會保險費征收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納社會保險費的財產，以拍賣所得抵繳社會保險費。

2016年10月，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》，再次對基本醫療保險籌資提出明確要求，強調“健全基本醫療保險穩定可持續籌資和待遇水平調整機制，實現基金中長期精算平衡。完善醫保繳費參保政策，均衡單位和個人繳費負擔，合理確定政府與個人分擔比例”。這里提出的“完善醫保繳費參保政策”值得深刻領會，所謂繳費參保，即繳費才算參保，按規定繳納基本醫療保險費，才能享受相應的醫療保險待遇。可以說，“醫保繳費參保政策”是對基本醫療保險理論和政策的完善和發展。

綜上可見，國家層面對基本醫療保險的籌資一直高度重視，并制定了一系列政策制度和管理規定，且發揮了實際作用，產生了實際效果。以職工醫保制度的實施為標志，基本醫療保險制度健康持續運行近20年，穩定可持續的籌資機制功不可沒，它在醫保制度的可持續發展中發揮著物質基礎的支撐作用。據了解，到2016年末，全國參加基本醫療保險的人數為74392萬人，2017年4月已達到10.3億人（由人社部門管理的職工醫保、城鎮和城鄉居民醫保參保人員），在每年確保十幾億參保人次就醫費用即時結算的基礎上，到2016年底，職工醫保基金累計結存12972億元（統籌基金累計結存7772億元，個人賬戶積累5200億元），城鄉居民醫保基金累計結存1993億元，顯示出較強的抗風險能力和可持續性。

2 當前基本醫保籌資責任存在的問題分析

按照問題導向原則，籌資機制仍然存在一些突出問題，有些問題多年未得到解決。這里以國家審計署公布的兩份審計公告為例進行分析。

一份是2012年的社會保障審計公告。現將有關內容摘錄如下：到2011年末，13個省本級、144個市本級和1099個縣565.31億元財政補助資金未及時足額撥付到位；5個省本級、21個市本級和102個縣征收機構應征未征社會保險費32.55億元；6個省本級、24個市本級和70個縣征收機構擅自減免社會保險費27.07億元；31個省本級、274個市本級和1214個縣的參保單位和個人通過少報繳費基數等方式少繳社會保險費98.70億元；4個省本級、19個市本級和82個縣隱瞞欠費79.14億元；3個省本級、2個市本級和5個縣擅自核銷欠費6183萬元；12個省本級、84個市本級和436個縣欠繳保費370.76億元。這段內容告訴我們，地方政府、參保單位、征收機構、個人均不同程度地存在繳費不到位的問題，且涉及范圍較大，違規數額巨大，違規手法多，隱瞞欠費、欠繳保費、應征未征、少報繳費基數、擅自核銷欠費等一應俱全。

審計還發現，有些不該成為問題的工作竟然成了難題。公告顯示，截至2011年底，尚有192.90萬名被征地農民未按規定參加社會保障。審計抽查農民工較為集中的企業中，有157.90萬名農民工參加了部分保險，有26.61萬名農民工五項社會保險均未參加，占抽查人員的9.52%。公告還顯示，部分行業和單位社會保險基金仍封閉運行。截至2011年底，有177家單位仍自行管理社會保險基金377.58億元，其中54家單位執行不同于當地的繳費基數核定和繳費比例政策，有56家單位執行不同于當地的社保待遇核定辦法。9個省全省和8個省的22個地市，2011年仍按照原建設部上世紀八九十年代出臺的有關政策規定，由建設行政主管部門征收和管理建筑施工企業基本勞動保險基金258.51億元，支出152.26億元，其中3.33億元用于建設行政主管部門經辦機構工作經費，截至2011年底，這些地方建筑施工企業基本勞動保險基金累計結余395.33億元。

5年過去了，上述審計發現的問題是否得到糾正了呢？請看國家審計署最近發布的另一份醫療保險審計公告——在對2015年至2016年6月底的審計中發現的問題：

（1）部分地區和單位醫保基金籌集不到位。2.65萬家用人單位和47個征收機構少繳少征醫療保險費30.06億元；部分地區的醫保財政補助、補貼資金26.72億元未及時足額撥付到位；部分征收機構未及時上繳醫療保險費等收入44.36億元；截至2016年6月，審計地區有95.09萬名職工未參加職工基本醫療保險。

（2）部分地區醫保基金支出使用不夠規范。9個市級和24個縣將醫保基金1.20億元，挪用于對外借款等支出；8個省級、64個市級和186個縣將醫保基金22.86億元，擴大范圍用于其他社會保障等支出；1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

（3）制度銜接不到位和部分企業醫療保險基金封閉運行。由于制度間銜接不到位，305萬人重復參加基本醫療保險造成財政多補助14.57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫療費用1346.91萬元；109個企業醫療保險基金仍在封閉運行，涉及職工776.76萬人，其中23個企業由于生產經營困難等原因，存在欠繳醫療保險費、拖欠定點機構結算款和職工醫療費等問題。

兩份審計公告的不同點：前一份是社會保障審計，其范圍大，審計的項目和地區多，是社會保障的全面審計。后一份是醫療保險專項審計，且僅涉及28個省份的部分地區和單位。共同點：均存在基金征集不到位、應參保未參保、制度銜接不到位和企業醫療保險基金封閉運行等問題。其中，基金籌集不到位，包括用人單位和征收機構少繳少征、財政對醫保的補助補貼資金未及時足額撥付到位。這與前一次審計發現的問題完全一樣，說明問題依舊存在，籌資機制并非穩定可持續。與此同時，還出現了前一次審計中未發現的新問題，即將醫保基金挪用于對外借款，或將醫保基金用于其他社會保障等支出。

那么，為什么資金籌集不到位的問題會依舊存在呢？從上面的兩份審計公告可見，政府、單位和個人的責任不落實是問題的癥結所在：醫保財政補助、補貼資金未及時足額撥付到位、征收機構應征未征等，都說明政府的責任不到位；用人單位少繳醫療保險費，說明參保單位的責任不到位；一部分職工未參加職工醫保，說明政府的責任和個人的責任均不到位。

應該說，我國職工醫保籌資機制是相對規范的，但也存在不穩定的因素，用人單位少報繳費基數和參保人數的現象長期存在，再加上醫保機構因人力所限監管乏力，直接導致醫保費的應繳未繳和法定人員的應保未保，以至兩次審計均存在用人單位少繳醫保費（社保費）的問題。有專家指出，職工醫保的籌資存在的問題更加突出，指的就是少報繳費基數和參保人數而未能實現應繳盡繳和應保盡保。

除了應保未保、應征未征、應撥付未及時足額撥付之外，政府、單位、個人的籌資分擔責任不合理、不均衡的問題也相當突出。居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。自從新醫改以來，財政對城鄉居民的參保補助年年在增加，從2009年的人均80元增加到2016年的人均430元，而居民個人繳費雖然總體上也有增加，但個人的繳費責任仍然過輕，有些地方不足100元，有的甚至僅為20元。人社部、財政部在2016年的籌資文件中明確提出居民個人繳費要達到財政補助的30%，但不少地方并未落實，政府與個人的分擔責任依然存在著畸重畸輕的失衡現象。

籌資機制不穩定的另一個突出表現就是居民醫保的定額籌資。它的好處是直觀，缺陷是預期差，讓人難以知道明年、后年等年份的籌資標準是多少。另一個缺陷是補助的數額往往由領導拍板決定，而不是由機制決定，很容易隨著領導人的變化而發生變化，導致籌資不穩定。

3 厘清和落實各方責任的思考

完善籌資機制，還是要按照建機制、補短板的思路，加強以下幾個方面的工作。

3.1 強化繳費政策的統一性

如果說在醫療保險待遇調整方面各地存在著決策混亂的問題，那么，籌資中的決策混亂現象同樣嚴重存在，突出表現在自定政策和部分企業封閉運行兩個方面。

自定繳費政策的主要表現是拋開社會保險法，自定降低繳費基數和繳費比例政策。2012年的審計公告顯示：21個省本級、201個市本級和1252個縣未按社會保險法的規定以單位職工工資總額為單位繳費基數；另有5個省本級、4個市本級和8個縣自定政策降低社會保險費繳費比例或繳費基數，少征保費收入517.34億元；3個省本級、6個市本級和9個縣自定政策，對社會保險的參保年齡、戶籍等參保條件作出限制；16個非獨立行政區劃的開發區執行不同于當地的社會保險政策。這段表述說明一個問題：某些地方決策的隨意性太大，以致出現了自定繳費比例、繳費基數，甚至參保年齡、戶籍等嚴重問題。

企業封閉運行是個老問題，實際上還是企業保險，包括企業出資建保險、企業出人辦保險，加重企業負擔，與社會保險發展的時代潮流極不相稱，不符合社會保險統一性和整體性的要求。審計發現，有些企業因經營困難，拖欠醫院和職工的醫療費。

因此，亟待重申社會保險和國家政策的統一性和整體性，將封閉運行企業盡快納入社會保險體系。在決策方面，有必要進一步明確地方政府的政策權限、調整依據和決策程序，明確規定地方政府越權的處理措施。

3.2 加強醫保法制建設

健全法制，建設法治醫保，是建立穩定可持續籌資機制的法制保障，是克服地方決策的隨意性、單位和個人參保繳費的隨意性的治本之道。我國醫保法制建設目前處于滯后狀態，已成為制約醫保制度公平可持續的一塊短板，亟待補齊。據研究，德國等發達國家的醫保制度建設走的是先立法后實施的路子。我們不一定照搬，但也不能將立法滯后的狀態延續下去，制度實施一段時間后再立法，可能更有針對性和可行性。我國已實現基本醫療保險的全民覆蓋，城鄉居民醫保整合的大局已定，超過10億參保人員的管理體制已經歸屬社會保險法規定的社會保險主管部門，醫保理論研究和技術支撐體系建設取得較大發展，并具有中國特色。所有這些都表明，加快建立健全醫療保險法律法規體系的時機和條件已經成熟。久拖不決有百害而無一利，加快補齊醫療保險法制短板已成為當務之急。

3.3 重申第一機制的地位和作用

籌資機制是社會保險的第一機制，社會保險的首要功能就是為制度的運行籌集資金。如同“兵馬未動，糧草先行”一樣，建立社會保險制度必須籌資先行。有了籌資機制這個前提和基礎，才有待遇的支付和制度的可持續發展。這些年來，由于醫保基金在不少地區均有一定數量的累計結存，再加上就醫診療過程中的風險加大，經辦機構的注意力放在了支付環節，對籌資的重視程度和敏感度有所下降，一些用人單位少報繳費基數和征收機構應征未征或未足額征收的現象在一些地區多年存在。為此，要充分認識籌資機制的重要性，把它作為制度實現公平可持續的物質基礎。同時，逐步建立城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，使籌資標準、保障水平與經濟社會發展水平相適應。

3.4 完善醫保繳費參保政策

只進行社會保險登記，不繳費不算參保，不能享受醫保待遇。因為我國建立的是權利義務相對應的社會醫療保險，個人承擔一定的繳費責任是社會保險責任分擔的要求，有利于增強參保人的節約意識，從而形成全民繳費參保、全民共建共享的格局。將“參保繳費”改為“繳費參保”，其意在于形成一種理念，即權利義務對應理念，進而形成一種機制，即享受權利必須首先履行繳費義務，承擔繳費責任。同時，個人的繳費責任不可過輕或過重，目前的問題是個人繳費偏少，財政負擔過重。參照國發〔1998〕44號文件規定的單位6%、個人2%的籌資標準，居民醫保個人繳費達到財政補助的30%是可行的，關鍵在于落實。

[1]王東進.合理穩定的籌資機制是醫療保險制度持續發展的前提[J].中國醫療保險，2010,22（7）：8-10.

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[3]譚中和，完善職工醫保籌資機制的思考[J].中國醫療保險，2016,92（5）：13-17.

[4]婁宇，論基本醫保籌資和待遇設定及調整的法治化[J].中國醫療保險，2016,92（5）：18-20.

[5]鄭功成.用可持續方針審察醫保籌資機制風險[J].中國醫療保險，2012（2）.

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[7]胡大洋.醫保籌資和保障機制協調發展的必要性思考[J].中國醫療保險，2015（1）.

[8]仇雨臨,翟紹果.完善全民醫保籌資機制的理性思考[J].中國醫療保險，2010（5）.

Study on Problems and Countermeasures of Medical Insurance Financing

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Maternity Insurance Association, Changsha, 410004)

China has always attached great importance to the basic medical insurance fund stable sustainable, making clear rules for the source of funds, payment standards, and responsibility of the parties. The basic medical insurance system has been healthy and sustainable for nearly 20 years, and the stable and sustainable fi nancing mechanism is an important reason. However, from the audit results, there are still many serious problems in many places.The reason is that the responsibilities of some local governments, employers and individuals are not in place.We need to unify the system policy, strengthen the legal system construction, and perfect the medical insurance payment policy.

medical insurance, fi nancing responsibility, problem analysis, control countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.002

2017-5-25

呂興元，湖南省醫療工傷生育保險研究會會長，主要研究方向：醫療保險政策管理研究。