《通知》的四大亮點

◎ 朱銘來

《通知》的四大亮點

◎ 朱銘來

基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業健康保險與醫療救助構成了我國重特大疾病醫療保障體系。大病保險作為一項新建制度，設置在基本醫保和醫療救助之間，與醫療救助共同發揮托底保障功能。據有關部門統計，截至2016年底，共有17家保險公司在全國31個省(區、市）承辦大病保險業務，覆蓋9.7億人，大病患者支付水平在基本醫保基礎上提高了10%；2016年全國實施醫療救助8720萬人次，其中住院救助和門診救助3099萬人次，資助參加基本醫保5621萬人，支出醫療救助資金298億元。但是，在具體實踐中，大病保險與醫療救助在對象范圍、支付政策、經辦服務、監督管理等方面存在銜接不到位的問題，精準保障水平與群眾需求還存在一定差距。

在此背景下，民政部聯合財政部、人力資源社會保障部、衛生計生委、保監會、扶貧辦六部門出臺了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》（以下簡稱《通知》），對目前大病保險與醫療救助銜接中存在的問題指明了解決方向，對做好大病保險與醫療救助的銜接，形成政策合力，完善我國重特大疾病醫療保障體系具有重要的指導意義。加強醫療救助與大病保險的銜接，核心目標在于發揮醫療保險主體作用的同時，提升醫療救助的保障功能，提高醫療保障制度整體的可及性、精準性和高效性，逐步縮小不同群體在醫療保障中的待遇差距，緩解低收入群體疾病經濟負擔。此次政策的亮點體現在以下幾個方面：

第一，拓展醫療救助范圍。《通知》首次明確提出要做好資助建檔立卡貧困人口參保工作，保證救助對象在基本醫療保險制度內受益，并將其納入重特大疾病醫療救助對象范圍，提高貧困人群對醫療資源的可及性。救助對象也探索從常規的困難人群（城鄉低保對象和特困人群等）向因病致貧家庭重病患者擴展，從而防止低收入的貧困邊緣人群處于收入和醫療負擔的雙重弱勢地位。《通知》還特別強調，要綜合考慮家庭經濟狀況以及醫療費用支出、醫療保險支付情況等因素，完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，依托社會救助家庭經濟狀況核對機制，準確認定救助對象，這將為擴展救助政策的具體實施提供科學依據。

第二，進一步細化大病保險傾斜性支付政策。

《通知》重申了國家對困難人群大病保險保障待遇傾斜政策，具體細化提出大病保險應當采取降低起付線、提高報銷比例和救助水平、擴大合規報銷范圍的“一降一提一擴”，對困難群眾實施精準支付。困難群眾由于受到收入水平的限制，對醫療服務價格較為敏感，在醫療資源的使用過程中，有更強的自我控費意識。因此對困難人群實行傾斜性政策，一方面更加確保醫保制度的橫向公平，同時對醫療費用的過度增長也不會產生大的負面效應。需特別指出的是，《通知》還創新性提出要合理調整醫療救助資金支出結構，穩步提高重特大疾病醫療救助資金支出占比，同時建立健全分類分段的梯度救助模式，科學設定救助比例和年度最高救助限額，這為救助資金未來高效使用和可持續發展創造了有利條件。

第三，針對困難群眾，實施縣級行政區域內定點醫療機構住院先診療后付費結算機制改革。特殊人群就醫的“先診療，后付費”，是我國醫療保障制度整體深化改革的一大進步，體現了效率與公平的統一。通過減少看病手續，降低看病門檻和墊付，防止延誤救治時機，有利于緩和醫患關系，破解醫改難題，使醫院回歸公益本性，保證患者接受有效醫療服務。此外，還可以減輕患者心理負擔，為困難群眾患者提供經濟保證，防止出現治療不徹底，治療效果欠佳等問題，擴大了醫療保障效果。另外，由于縣級醫院醫療費用相對不高，個人自負水平較低，加之地方信息管理的優勢，患者接受治療服務后，出現惡意拖欠住院費用等道德風險現象較少，對醫院財務管理也不會產生大的影響。

第四，規范兩項制度費用之間結算關系。醫療救助對象不僅涉及了大病保險的報銷，也涉及了醫療救助所規定的報銷，由于大病保險涉及個人累計自負醫療費用，兩項制度結算順序不同，保障水平會出現差異。具體對于救助對象來說，如果發生多次住院，若與基本醫保按次結算相同，對每次就診進行醫療救助，可能會導致患者年度自負醫療費用降低，無法達到大病保險保障標準。《通知》強調遵循“保險在前、救助在后”的結算順序，同時為更好發揮大病保險作用，區分出3種不同情況規范費用結算工作。《通知》中指出醫療救助將基本醫療保險、大病保險支付后剩余多次累計個人自負合規總費用作為救助基數，對照醫療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，此種核算方式，有利于擴大醫療救助受益范圍，有效發揮托底作用。此次規定，由原來對“次”的管理轉變為對“人”的管理，對管理的精細化也提出了更高的要求。

（作者系南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任）