嵌入與融合：醫養結合養老模式發展路徑
——以安徽省為例

郭曉敏

（中共合肥市委黨校 科研處，安徽 合肥 230031）

長期以來，醫養分離問題制約著養老機構乃至整個養老服務業的轉型升級與創新發展，2015年，國務院正式發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，為解決醫養脫節問題提供了契機。從總體上看，目前醫養結合具有明顯的嵌入性特征，嵌入式發展有助于醫養結合規模的迅速擴大，能夠一定程度緩解醫養結合供需矛盾，但在實際運行中，也面臨著行政壁壘、資源碎片化、政策體系不完善等問題。如何突破現有的制度瓶頸，整合醫養等各類資源，實現醫療和養老的無縫對接、融合發展，成為醫養結合要解決的重點問題。

一、嵌入性：醫養結合養老模式的主要特點

（一）嵌入性概念及其分類

所謂的“嵌入”，就是一個系統介入另一個系統的過程，主要指兩個屬于不同值域的系統，以合作共享的方式構建新系統，在各種機制的作用下，促使新系統趨于穩定的過程。［1］波蘭尼最初提出嵌入性這一概念，主要用來分析經濟行為與社會結構之間的關系。波蘭尼卻認為，經濟是從屬于政治、宗教等社會關系的，經濟行為是社會結構的一部分，是嵌入于社會結構之中的。在亞當·斯密、李嘉圖等古典經濟學家看來，經濟是一個獨立的系統，可以通過市場機制自發調節達到供需平衡。

在波蘭尼研究的基礎上，美國新經濟社會學家格蘭諾威特進一步提出，包含經濟行為在內的幾乎人類的所有行為都是嵌入社會結構之中的。他還對嵌入性進行了類型化分析，并根據嵌入的規則、程度和規模的不同，將嵌入性區分為“關系性嵌入”和“結構性嵌入”?！瓣P系性嵌入”是指經濟行動者嵌入于個人關系之中，主要用來描述行動者之間的相互關系?！敖Y構性嵌入”則突破了行動者之間一一對應的關系，將眾多行動者嵌入整個社會關系網絡之中，注重研究網絡的整體性以及行動者在網絡中的功能。［2］

隨著“嵌入性”理論的發展，越來越多的中國學者將其引入地區經濟、社會工作、城鄉統籌、養老等經濟社會發展相關領域進行研究，“嵌入性”理論的應用不斷得到深化。當前，養老和醫療兩大系統是各自獨立運行的，醫養結合養老模式的實踐探索具有明顯的嵌入性特征，兩者的結合，不僅受到各自系統發展水平的影響，還受制于制度、社會關系等嵌入環境的約束。

（二）嵌入式醫養結合的主要類型

基于嵌入的向度、規模、環境和結構等因素分析，目前的醫養結合養老主要有三種模式，即單向嵌入式、雙向嵌入式和整體嵌入式。

1.單向嵌入式。即一個系統主動介入另外一個系統，并通過制度等相關設計，實現預期目標的過程。當前，單向嵌入式醫養結合，主要是醫療系統單向地嵌入居家養老，通過家庭醫生和健康顧問等形式，由以社區衛生服務中心為主要代表的醫護機構為居家老人提供基本醫護服務，是居家養老和醫護結合的典范。其主要特點為成本較低、覆蓋人群廣，但是，卻受到醫護人員規模等因素的制約。

2.雙向嵌入式。即兩個系統之間相互嵌入的關系，甲系統嵌入乙系統，同時，乙系統也嵌入甲系統的過程。在此過程中，嵌入方向是雙向的，嵌入的主體與客體之間存在著同構性。［3］在醫養結合模式中，主要表現為醫養聯合體的形式。醫療機構和養老機構以簽約等形式，建立合作互助關系，發揮各自的優勢，通過定期體檢、綠色通道等方式，為養老機構的老年人提供醫療護理等服務，實現合作共享、優勢互補。其中，以蕪湖市第一人民醫院與萬春源老人休養中心的醫養聯合體為典型代表。

3.整體嵌入式。即系統內部嵌入一個與本系統分屬不同類別子系統的過程，子系統主要是由系統根據轉型升級需要衍生出來。包含三種形式：第一，公立醫院內設老年科，主要是醫療機構在利用自身的資源優勢的基礎上，增設養老服務和設施，實現醫療資源與養老服務的直接融合。以合肥市濱湖醫院老年科為代表。第二，民辦醫院延伸開展養老服務。實力較強的民辦醫療機構延伸產業鏈條，臨近建設養老機構，利用自身的醫療優勢輻射養老機構。如淮北市的朝陽老年公寓，依托淮北朝陽醫院興建。第三，養老機構內設醫療機構。即在原有養老機構的基礎上，通過內設“門診部”“衛生所”“保健站”等方式，新增醫療服務，或是在養老機構內同時設立護理院，實現院內雙向轉診，形成以醫促養、以養助醫的運行模式。其中，以蕪湖市牯牛山老年公寓和合肥市光明護理院為代表。

二、碎片化：嵌入性視角下醫養結合養老面臨的主要問題

（一）組織結構碎片化

1.管理歸口多頭。第一，多頭管理。養老機構的管理歸屬于民政部門，醫療機構隸屬于衛生部門，醫保問題分屬人社部門，社區居家養老還涉及街道辦和社區等。由于制度環境和行政體系等因素的影響，這些部門都介入醫養結合養老模式中。如民政部門和衛生部門都要對醫養結合養老機構進行年終考核，醫護人員資質、設備等項目，就存在重復審核問題。第二，溝通協調不暢。相關部門間政策和標準不統一，溝通協調機制不順暢，導致統籌協調難，也不利于醫養結合服務的發展。［4］如醫養結合養老機構，不僅要經過民政部門的審批，也需要衛生部門對其醫療資質進行認定，這兩個部門對其日常管理要求的標準不統一，也會讓機構無所適從。

2.利益協調困境。第一，由政府主導，推動醫療機構與養老機構合作。這種合作關系易受醫護水平、醫療和養老制度協調、人員管理等制約，存在很多不確定因素。［5］雙方的合作關系較為松散，一旦出現責任風險，利益協調不當，擁有強勢資源的一方可能會退出，導致合作模式難以持續。第二，經濟利益驅動，導致擁有強勢資源的醫院不愿為養老機構提供專門服務。如在安徽省靜安健康集團的養親苑和醫院的對接中，即使歸屬于同一個集團，醫院也是不太樂意為養親苑提供過多的醫療資源。

（二）政策體系碎片化

1.醫養結合籌資機制缺乏。第一，醫養結合配套政策滯后。安徽省對醫養結合的稅費減免、建設運營補貼、優先土地規劃、醫保定點覆蓋、保險金融支持等配套優惠措施的制定和落實相對較為滯后。此外，雖然為鼓勵社會力量興辦養老機構，政府在土地、稅收、水電氣和培訓等方面相繼出臺了一系列優惠政策和扶持措施，但優惠政策落實難，該給未給、該到位未到位和該減免不減免的情況多有存在。［6］第二，醫養結合養老機構的門檻高。在引進民營資本構建醫養結合養老機構時，由于較高的門檻設置，導致大量民辦醫養結合機構被“卡”在門外。如合肥市要求申請老年護理院的機構必須滿足“養老一棟樓、醫院一棟樓、醫養地點分置”的要求，對很多養老機構而言，標準高、進入難。

2.醫保政策支持度不夠。第一，醫養結合機構獲得醫保定點資質較難，老年人的生活護理、醫療護理等項目不能納入醫保支付，導致很多老年人因醫保報銷制約而不得不選擇長期在公立醫院“壓床”，既加劇了醫療機構資源的“緊張”，也不利于醫養結合機構的發展。第二，已經具備醫保定點資格的醫養結合機構，也面臨著壓力。對于內設醫療機構的養老機構，人社部門在分配醫保額度時，是根據醫療機構的等級來計算的，而不是按照養老機構實際的床位數分配的。如一級醫療機構，最高可按99張床位來分配醫保額度。因此，在現行政策設計下，很多醫養結合機構無法保證入駐的老年人都可以獲得住院報銷，很多老人為了醫保報銷只能轉診到上級醫院。［7］

3.養老長期護理保險改革滯后。第一，長期護理保險覆蓋范圍有限。合肥市長期護理保險規定，只有參加城鎮職工或城鎮居民醫療保險、常年臥床且需要專業護理的失能人員、五保供養對象和城鎮“三無”人員，才能享受護理保險待遇。第二，長期護理保險基金籌資渠道單一。目前，長期護理保險基金籌資主要來源于個人繳費、城鎮職工基本醫療保險統籌基金結余劃轉和財政補助。但是，個人繳費額度偏低，如安慶市參保人員個人繳費每年僅10元，醫保資金支出壓力大，財政補貼未能制度化和經?；?，都有可能對長期護理保險制度的發展構成隱患。

（三）服務資源碎片化

1.服務資源總量不足與非均衡式發展并存。第一，醫療資源分布不均衡。2015年，安徽省醫療衛生機構每千人床位數為3.86張，低于全國平均4.55張的水平。同時，全省醫療資源結構也不合理，51.3%的三甲醫院優質醫療資源集中在合肥、蕪湖、蚌埠等安徽主要城市，阜陽、宿州、安慶等人口大市優質醫療資源匱乏，尤其是基層衛生醫療機構醫護人員缺口大。第二，家庭醫生數量不足。家庭醫生服務是醫養結合向居家養老輻射延伸的主要途徑，家庭醫生數量不足，成為制約該項工作的桎梏。以合肥市為例，2016年底，全市社區衛生服務部門僅有全科醫生600多名，組建了381個家庭醫生服務小組，平均每個小組服務1300人以上，“活多人少壓力大”成為常態。

2.醫療與養老資源的融合動力不足。第一，對養老機構來說，增設醫療服務投資大、效益低和風險高，決定了其無力和無心在醫療服務上投資。加之擔心不能獲得醫療機構身份和納入醫保定點單位，影響了更多養老院轉型為醫養結合機構。第二，對醫療機構而言，與醫養結合中的“醫”相比，常規醫療具有更高的盈利能力。綜合性醫療機構頗受常規醫療患者的青睞，其自身醫護資源緊張，加上養老行業的高成本、低利潤等因素，醫院對開設養老服務機構的興趣也不高。［8］

3.醫養服務體系信息系統斷裂。第一，“雙向轉診”的綠色通道不暢。不同類型與級別醫養機構之間轉接難，導致服務資源利用冷熱不均，一級、二級醫療機構的部分床位閑置，三甲綜合性醫院老人頻繁“壓床”。第二，老年人護理級別標準不統一。一是民政與衛生部門都有護理等級分級制度，分別以生活照護水平和身體健康水平為判斷依據。二是養老機構往往根據收費模式設置護理級別，等級標準基本屬于“機構自定”。這些都加劇了老年群體在醫療和養老兩大系統之間轉接難的問題。［9］

三、融合化：醫養結合養老模式的發展路徑

（一）突破壁壘，構建醫養結合協調機制

1.構建行政協調機制。第一，建立聯席會議制度，打破部門溝通壁壘。通過聯席會議制度，加強民政、衛生、人社等部門間的橫向聯系，定期召開會議，及時協調解決問題。第二，成立醫養結合工作領導小組，打破政策分設狀況。梳理各部門出臺的涉及醫養結合的文件政策，對相互沖突、標準不一的，要盡快廢除。制定統一的醫養結合機構認證標準，具體包括機構建設標準、設施標準、服務標準和管理標準等。［10］

2.構建利益協調機制。第一，鼓勵三級以上醫院參與。三級以上公立醫院從經濟效益考慮，一般不愿意與養老機構合作，可通過財政轉移支付等形式，鼓勵其承擔醫養結合服務。第二，規范養老機構和醫療機構的合作。如養老機構要對老年人患病輕重狀況進行分類，分別轉移至三級以上醫院和基層醫院，減輕三級醫院的收治壓力。第三，鼓勵一級、二級醫院轉型。對于醫療資源閑置的一級、二級醫院，可發揮其資源優勢，通過與養老機構合作，成立聯合體或承接養老機構外包服務等形式，轉型為醫養結合機構。

（二）統籌規劃，構建醫養結合政策體系

1.探索建立長期護理保險制度。第一，構建多主體共同投入機制。建立政府、企業和個人等多主體參與的籌資機制，尤其是政府的財政投入要制度化、常態化，為長期護理保險提供穩定的資金來源。第二，構建商業保險參與機制。通過財稅杠桿激勵，引導保險公司針對需求制定多元化的護理保險產品，吸引公眾參與，建立起長期護理保險的補充模式。第三，構建政府的托底機制。對低收入老人、城鄉“三無”、失獨老人等特殊困難群體，可由政府為其護理保險費用買單。

2.完善醫養結合養老的醫保制度。第一，支持符合條件的醫養結合養老機構成為醫保定點機構。內設醫療機構的養老機構、老年護理院等形態的醫養結合機構，符合城鎮職工（居民）基本醫療保險和新型農村合作醫療定點條件的，可申請成為醫療保險定點機構。入住的老年人可按照規定，將其中的醫療等相關費用納入醫保報銷。［11］第二，增加醫養結合機構的醫保配額。打破按醫療機構等級設置的醫保配額，依據養老床位的規模，適度擴大醫養結合機構的醫保配額，減少因醫保配額限制導致的床位閑置。第三，將養老護理費適度納入醫保范圍。包括醫養結合機構的護理費和家庭病床護理費。養老護理費入醫保，不僅有助于減輕老年人及其家庭的經濟負擔，也有利于化解醫療機構的負擔，節約社會資源。［12］

3.建立醫養結合長效籌資機制。第一，發揮政府財政的扶持功能與杠桿作用。通過逐步增加政府對醫養結合的扶持力度，發揮養老服務產業投資基金的撬動作用，政策支持企業投資醫養結合服務產業等方式，加快醫養結合養老的發展速度。第二，采用PPP模式，引導社會資本進入醫養結合領域。如浙江省臺州市在全國率先嘗試以PPP模式推動公立醫院與民營企業合作建設醫療養老項目。其做法主要包括：鼓勵和引導綜合實力強的公立醫院與具有較強實力和投資意愿的社會資本簽訂合作協議，院方以土地評估等作價入股，社會資本方則以現金入股，合作設立醫療養老投資公司，建立利益共享、風險共擔和優勢互補的運營機制。

4.健全人才隊伍培養保障機制。第一，壯大醫養護隊伍的規模。將盤活存量和優化增量并重，通過出臺激勵政策，引導和鼓勵醫師到養老機構和醫養結合機構多點執業。同時，可與相關高校進行合作，委托培養急需的老年護理專業人才和相應的管理人才。第二，建立薪酬保障機制。進一步提高醫養結合養老服務從業人員工資和福利待遇。第三，優化職稱評定機制，給予醫療衛生機構中的醫護人員同等待遇。

（三）整合資源，構建醫養結合聯動機制

1.推動醫生進家，延伸服務鏈條。第一，建立社區醫養服務中心。鼓勵社區衛生服務中心與社區居家養老服務中心合作，成立社區醫養服務中心，推動醫養結合服務向社區延伸。［13］第二，開展家庭醫生服務。以社區衛生服務中心為平臺，建立以全科醫生為主體的家庭醫生服務團隊。通過社區定點服務和預約上門服務相結合的方式，為居家老年人提供健康咨詢與康復照護等醫護服務。

2.建立區域醫療聯合體，完善對接機制。養老機構要與所在的基層醫療衛生機構和周邊醫院建立急救、轉診等合作機制，開通預約就診綠色通道，實現老年人基層首診、雙向轉診和上下聯動的就醫模式。第一，建立基層醫療機構與綜合醫院的對接機制。發揮綜合醫院?？圃\療的優勢，由綜合醫院的醫生擔任專業醫生，負責與社區衛生服務中心的家庭醫生進行對接。第二，建立養老機構與綜合醫院的對接機制。通過綜合醫院的專業醫生，以定期到養老機構開展專業指導和診療為切入點，與養老機構進行對接，暢通養老機構老年人轉入綜合醫院的路徑。

3.整合醫養服務資源，完善轉接機制。第一，建立醫養機構轉接評估機制。通過政府主管部門或第三方組織，對住院老人健康恢復狀況進行綜合評估。根據評估分類分級結果，安排符合條件的老人出院，才能有效減少醫院“壓床”現象。第二，完善醫養護各主體對接機制。符合健康評估條件的老人要愿意出院，還必須暢通老人出院后的護養保障體系。因此，要進一步完善醫療機構、養老機構、家庭、社區等之間的對接，如醫養結合養老機構的床位優先滿足出院老人，老年人健康狀況惡化、綠色通道轉回醫院等?？傊?，醫養護各主體之間形成有效的溝通和協調是保障轉接機制順暢運行的關鍵。

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