俯臥位通氣規范化流程建立及臨床應用

俯臥位通氣規范化流程建立及臨床應用

林菁 陳巧玲

目的建立規范俯臥位通氣的操作流程，提高俯臥位通氣的效果，保證俯臥位通氣治療的安全進行，防止不良事件發生。方法制定規范化流程，在操作前準確評估患者，準備用物，操作中醫護人員按照流程，站于各自職能位，各司其職，操作后密切監測病情及評估預期效果。結果醫護人員按流程行俯臥位通氣，各司其職，無不良事件發生。結論俯臥位通氣需要訓練有素的醫護人員來實施和維護，實施前要制定嚴格的條例以保證患者的安全。

俯臥位通氣；操作流程；護理；安全

俯臥位通氣是指用各種手段把患者置于俯臥體位進行機械通氣。增加患者殘氣功能量，改變膈肌的運動方式和位置，改善肺依賴區通氣/血流比值，從而改善急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS））患者氧合。在為ARDS患者實施俯臥位通氣時，如何規范操作流程以保證患者安全就成為重癥醫學科護理管理中亟需思考的一個重要問題。本文對ARDS患者進行俯臥位通氣，歸納操作流程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在我院為SICU中符合條件患者行俯臥位通氣治療，每次時間6～12小時，共計123小時。

1.2 方法

1.2.1 評估 正確評估患者神志、生命體征、血流動力學情況，評估患者是否適合進行俯臥位通氣[1]。如遇煩躁或不耐受者，可根據醫囑適當鎮靜及約束[2]。

1.2.2 準備 （1）用物：3個大軟枕，一個馬蹄形小軟枕。（2）人員：6名醫務人員，如遇到有體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）)或其他特殊管路的患者，可增加第7人，用于觀察ECMO等機器的運轉情況[3]。（3）患者準備：停止管飼半小時，檢查胃潴留量。清除呼吸道分泌物。夾閉各引流管，斷開心電監護導聯線，但不可斷開動脈血壓（arteriotonyn，ABP）及導致患者血流動力學波動明顯的血管活性藥物。

1.3 實施

6名醫護人員分別站于1～6號位。1號位：站于患者頭頂，為俯臥位通氣的指揮者，由高年資護士或醫生擔任。負責保護人工氣道及鎖骨下/頸內靜脈的中心靜脈導管（central venous catheter，CV cath.，CVC）管路。2～3號位：分別站于患者頸肩的左右側，負責ABP、經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）及胸部各引流管。4～5號位：站于患者左右臀部及大腿根部處，負責腹部引流管、尿管、股靜脈/動脈管。6號位：負責墊枕。由1號位發號施令，第一聲指令：1～5號位保護好各自負責的管路，將患者平移至床左側。第二聲指令：1～5號位同時將患者向右側翻轉成俯臥位。6號位聽到第二聲指令后迅速將大軟枕依次墊于患者胸部、大腿根部、雙足，馬蹄形軟枕墊于頭部，懸空氣管插管處[4]。

1.4 檢查

體位擺放合適后確認人工氣道及各引流管是否在位，將心電監護電極片貼于患者背部。男性患者生殖器沿身體長軸平行放置。對于女性患者，為避免胸部受壓，可將枕頭墊于患者前胸。不可將枕頭墊于腹部，若在腹部墊枕會造成腹部受壓，造成膈肌上移，造成通氣時呼吸阻力和氣道壓力增大。俯臥位通氣治療由于頭部朝下，顏面部處于低位，易造成顏面部水腫。為避免顏面部水腫，可將頭部稍墊高15°，并注意讓眼瞼閉合。肢體是否處于功能位，必要時可適當約束[5-6]。

1.5 整理

整理床單位，注意保暖，使患者舒適。

1.6 記錄

生命體征、呼吸情況、血氣情況、俯臥位通氣的時間、皮膚情況等。

1.7 評價

俯臥位通氣體位是否到位，效果如何，有無不良事件發生[7-8]。

2 結果

俯臥位通氣在ARDS治療中已取得顯著療效。但俯臥位通氣是一項難度較大的護理操作，在俯臥位翻身操作時容易造成引流管、氣管插管等管路的脫出等不良事件的發生。

3 小結

2012—2016年ARDS指南中將俯臥位通氣和小潮氣量非保護性通氣、實施肺復張或高PEEP、小劑量糖皮質激素、高頻震蕩通氣、ECMO等并列為ARDS診治策略。多數學者認為俯臥位通氣需要訓練有素的醫護人員來實施和維護，實施前要制定嚴格的條例以保證患者的安全。但俯臥位通氣患者的操作及護理具有一定的難度及危險性，如何規范操作流程，規避風險，避免不良事件發生，成為醫療及護理難題。因而制定規范化的俯臥位通氣流程勢在必行。現將我科的俯臥位通氣流程歸納如下。

3.1 評估

神志、生命體征、管道效能、輸液裝置性能、ABP及血流動力學監測。

3.2 準備

人員：6位醫護人員共同完成。用物：3個大軟枕，1個馬蹄形小軟枕。患者：（1）停止管飼半小時，檢查胃潴留；（2）清除呼吸道分泌物；（3）斷開心電監護；（4）夾閉引流管；（5）保留連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）/ 動脈血壓（arteriotonyn，ABP）；（6）影響患者血流動力學的藥物不可停用。

3.3 實施

（1）1號位：站于患者頭部負責指揮并且保護患者頭部和CVC、輸液及微量泵管道及人工氣道。（2）2～3號位：分別站于患者頸肩的左右側，負責ABP、PICC及胸部各引流管。（3）4～5號位：站于患者左右臀部及大腿根部處，負責腹部引流管、尿管、股靜脈/動脈。（4）6號位：負責墊枕。

由1號位發號施令，第1步：1～5號位保護好各自負責的管路，將患者平移至床左側。第2步：1～5號位同時將患者向右側翻轉成俯臥位。6號位同時迅速將大軟枕依次墊于患者胸部、大腿根部（避開生殖器）、雙足、馬蹄形軟枕墊于頭部（避開眼睛）。

3.4 檢查

（1）患者生命體征；（2）ABP及各種管道的固定引流情況，重新歸零血流動力學監測（3）肢體是否處于功能位

3.5 整理

患者：體位位舒適；床單元：整潔。

3.6 記錄

生命體征、血氣分析結果、呼吸情況、俯臥位時間、皮膚情況。

3.7 評價

體位是否到位，俯臥位通氣是否有效，有無不良事件發生。

[1] 黃志儉，陳榮昌． 俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用及進展[J]． 國際呼吸雜志，2006，26（6）：452-453．

[2] 劉志剛，張曉宇，林朱賢． 俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合癥療效觀察[J]． 臨床急診雜志，2009，10（2）：99-100．

[3] 李玉鳳． 急性呼吸窘迫綜合征患者實施俯臥位通氣的護理難點及對策[J]． 中華肺部疾病雜志：電子版，2010，3（6）：467-469．

[4] 張文靜． 經口氣管插管兩種固定方法在ICU俯臥位通氣患者中的應用觀察[J]． 天津護理，2016，24（1）: 69-70．

[5] 袁曼萍，王麗． 應用俯臥位通氣治療ARDS患者的臨床護理策略[J]． 中國醫學創新，2010，7（4）：137-138．

[6] 李杰紅，申艷玲． 俯臥位通氣改善ARDS患者氧合狀態的臨床實施及護理對策[J]． 中國護理管理，2015（z1）：110-111．

[7] 柳小霞，顧曉菊． 俯臥位通氣技術在ICU的應用及護理[J]． 醫學信息，2015，28（2）：156．

[8] 韓冬雪． ARDS患者俯臥位通氣的護理進展[J]． 醫學信息，2015，28（19）：356．

Establishment and Clinical Application of Standardized Procedure for Prone Position Ventilation

LIN Jing CHEN Qiaoling The Third Department of Intensive Care Medicine, Fujian Province-owned Hospital, Fuzhou Fujian 350002, China

ObjectiveTo establish the operation process of standard prone position ventilation, improve the effect of prone position ventilation, ensure the safety of prone ventilation and prevent adverse events.MethodsStandardized procedures were developed, patients were accurate assessed before operation, related instruments were ready, medical personnel perform their duties in accordance with their respective functions. After the operation, the disease was closely monitored and the expectations effect was assessed.ResultsThe prone position ventilation was conducted according to the procedure, and there were no adverse events.ConclusionTheimplementation of precautions prone ventilation should be implemented and maintained by trained medical staff, and strict regulations should be made before implement to ensure the safety of patients.

prone position ventilation; operation process; nursing; safety

R473

A

1674-9316（2017）09-0160-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．093

福建省立醫院重癥醫學三科，福建 福州 350002