全面提高病歷內涵質控，有效防范醫療糾紛

禹夏，宿娜，張寧

1.哈勵遜國際和平醫院病案室，河北衡水 053000；2.哈勵遜國際和平醫院宣傳處，河北衡水 053000；3.衡水市衛生和計劃生育綜合監督執法局辦公室 ；河北衡水 053000

全面提高病歷內涵質控，有效防范醫療糾紛

禹夏1，宿娜2，張寧3

1.哈勵遜國際和平醫院病案室，河北衡水 053000；2.哈勵遜國際和平醫院宣傳處，河北衡水 053000；3.衡水市衛生和計劃生育綜合監督執法局辦公室 ；河北衡水 053000

病歷為醫療活動中醫務工作人員形成的資料的總和，如切片、影像、圖表和符號等，其為醫院信息管理中的重要信息資料，是一種寶貴的檔案財富，在臨床工作中不可被忽視。目前處在信息飛速發展的時代，病歷信息也早已實行了電子化管理，也正是因為信息時代的發展，病歷質量的控制不是那么理想，病歷無內涵、病歷套模板等現象特別嚴重，但是病歷質量對醫療糾紛的鑒定又起著舉足輕重的作用，使醫患雙方的合法權益得到有效維護。該文主要圍繞全面提高病歷內涵質控及醫療糾紛的防范展開探討。

病歷；內涵；質量；醫療糾紛

怎么樣才能全面提高病歷的內涵質量，更有效地防范醫療糾紛是該院乃至全國各大中小醫療機構都在研究的課題[1-2]。該院（哈勵遜國際和平醫院，又稱衡水市人民醫院）是衡水市唯一的一所三級甲等綜合醫院，是建設全方位、寬領域、多層次、開放性的合作體系。病歷管理的終極作用是利用，該院具有良好的病歷信息資源和完整的電子病歷規范體系，可以借助先進的數據系統和大量的數據信息，對相關病歷進行分析研究及整合，進行相關病歷內涵質控的研究和相關法律法規的規范，建立病歷管理的基本模式，從而防范醫療糾紛的發生。該院主要從以下幾個方面開展工作。

1 加強病案室工作人員的病歷質控的能力

該院采用三級質量控制負責制；第一級質控：科室質控，將科室自我監控進行有效落實，保證達到規范和標準。每一個臨床科室都必須設置病歷質量監控小組，還要有一名專職質檢員，其需要責任心強、工作經驗豐富的人員，其職稱為主治醫師以上，病歷的初審工作由其擔任，病歷形成關的把握由護士長和科主任擔任，在病歷形成過程中對問題進行檢查、發現問題立即改正，消滅處在萌芽狀態的病歷缺陷。如婦科科主任對病歷質量管理十分注重，科質檢醫師責任心很強，病歷質檢工作嚴厲，住院醫師自行防缺陷、找缺點，科室內的學術氛圍就十分良好。外一科，指定一名副主任醫師專門負責病歷的書寫質量，對各種醫療文件的書寫進行不斷完善和強化，對三級醫院的要求進行嚴格執行，每天逐份檢查運行病歷，管理十分嚴格，如若發現問題立即將其解決，保證每份病歷的嚴謹性科學性，內容完整且豐富[3]。第二級質控：信息科派出專人監控，將總質檢醫師監控工作進行落實，一定要及時將工作完成。二級質檢的工作為長時間在臨床工作的一名主治醫師擔任，依據《住院病案質量評分標準》，檢查每一份出院病歷，此時檢查出問題需要立即反饋給科室相關人員并讓其改正。總質檢醫師定時將病歷檢查的結果告知給科室，和科質檢溝通病歷中反映出的問題，討論解決辦法，持續改進工作，使病歷的書寫規范化得到保證。第三級質控：病歷管理委員會監控，重視病歷是否完整。病歷管理委員會安排多種方式的病歷書寫質量檢查，2次/年。及時講評檢查結果，對質檢結果好的科室進行獎勵，指導查出缺陷的科室的整改工作。三級質量監控緊密合作，對病歷質量嚴密把關，各自擔負其責任，及時整改發現的問題，大幅度提高了病歷管理和病歷書寫質量[4]。

2 定期修訂和規范病歷管理質量和病歷回收制度

針對病歷出現的問題、咨詢醫務工作人員的意見和患者的意見將病歷管理制度和病歷收回制度進行定期修訂。病歷科對病歷進行回收歸檔，總結分析，不斷改進。匯總結果反饋至科室，上報醫務科。病歷回收情況納入科室月度績效考核。

3 完善病歷管理制度，為醫療過程提供相關依據

病歷管理涉獵到多個學科的知識和多項技能，這個特點要求病歷管理工作者必須具備高水平、高素質的病歷管理才能和多元化的知識結構。病歷室的工作在整個病歷管理中十分重要。它既瑣碎又繁雜，不僅要有條不紊還要面面俱到，所以病歷管理人員的要求非常高，即：責任心強、素質高、要謹小慎微，放置病歷的遺失和損毀[5]。加強病歷管理，病歷書寫要規范，病歷內涵質控要提高，制定標準，建立健全獎懲制度，注重培訓，強調意識教育，建立健全三級質控組織，加強過程和終端的控制工作，強化全面質量管理，層層把關，逐級進行落實，保證病歷質量得到真正的提高。病歷質量管理為一個連續的動態管理過程，質控人員和醫務人員的質量意識提高是病歷質量提高的重要之處，利用宏觀控制，使醫務人員對病歷質量主動關心，并將其和自身的利益密切結合，使病歷質量得到真正的提高[6]。

4 提高醫師的責任觀念和法律道德觀念；

所有醫務人員都要從法律角度認識到病歷規范書寫、依法執業的必要性和重要性，將《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《病歷書寫規范》等相關政策進行認真學習，和醫院鑒定合同，簽字手續必須完善，同時忠實履行義務，讓患者充分享有知情權[7]。在工作過程中醫務工作人員要規范病歷的書寫方法，及時、客觀、準確、全面地記錄病歷，使醫療糾紛的發生率得到最大限度的降低。因為患者享有知情權和選擇權，所以其需要為醫療行為承擔一定的醫療風險，發生醫療糾紛的情況下能夠舉證其責任，做到有法可依，有據可查。所以醫務人員的法律道德觀念和責任觀念必須加強，才能夠充分保證其自身的權益。

5 倡導醫務科多組織相關法律知識的學習

醫院應當經常安排醫務人員學習上述的相關法律、法規；請有關方面的法律專家在該院進行不定期的講座；也可以請以前因病歷出現問題出現醫療事故的醫生講述自己的經歷和教訓，使醫務人員充分意識到病歷規范的重要性。

6 提高醫師的理論與實踐的能力

所有醫務人員繼續進行“基本理論、基本知識、基本技能”的訓練，訓練結束后考核所有的醫務工作者，并將考核結果納入工資績效考核，這樣不僅使醫院所有醫務工作者的專業素質得到提高。還能夠使病歷書寫的內涵質量得到提高，促進醫院醫療質量的提高。醫院定期組織科室進行評比病歷，挑選出內涵質量高、書寫規范的優秀病歷，能夠采取多種方式評比，如科室自行篩選、專家進行評審、醫務工作者自薦等，最后公布評比結果，并且組織所有醫務人員參觀學習精心挑選出的優秀病歷，對獲得優秀病歷的醫務工作人員進行獎勵[8-9]。

總述，病歷能反映醫師的全面診療過程，同時也為政法工作提供了真實可靠的素材，病歷質量的提高為病歷的充分開發利用創造了有利的條件，從病歷內涵質控中獲得的缺陷隱患的信息，明確了病歷質量管理的目標，為醫院的全面醫療質量的提高又開辟了新的路徑。病歷管理的質量控制不可以僅僅依靠一個科室或者一個部門，而是多個部門、多個科室的共同協作，并爭取在最后檢查之前把解決出現的問題[10]。該院采取的病歷管理制度良好，使全院甲級病歷率一直大于95%，且近幾年該院的醫療糾紛的發生率逐漸降低，為該院帶來了很大地經濟利益和社會利益。

[1]Harred JF,Knight AR,McIntyre JS.Inventors.Dow chemical campany,assignee eXpoXidation process.USP atent，2014，3（17）:1927-1904.

[2]陳愛娟,卓安山.加強病案規范管理,提高病案內涵質控[J].中國病案,2010，11(1)：22-24.

[3]任明敏.加強病案規范管理提高病案內涵質控[J].醫學探索,2015(1)：229.

[4]許劍峰,金玉,孫明.加強病案質量管理,提高病案內涵質控[J].中國病案,2015，16(4)：28-31.

[5]鄒郢,榮霞.加強環節質量控制切實提高病案內涵質控[J].中國病案,2012，13(8)：21-22.

[6]Izumi S，Muano T，Mori A，et al.Common carotid a rtery stiffness，cardiovascularfunction and lipid metaboli smafter menopause.Life Sci，2015，78(15)：1696-1701.

[7]劉志紅.探索病案管理模式帶動醫療質量全面提高[J].中國病案,2008，9(2)：5-7.

[8]蔣冬萍,劉杰.提高病案書寫內涵質量的對策[J].中國病案,2012，13(3)：24-26.

[9]丁仁谷,李瓊,饒光雄.完善病案管理制度提高病案內涵質控[J].中醫藥管理雜志,2011，19(2)：177-178.

[10]周軍,李清.綜合醫院中醫病案質量分析[J].中國病案,2012，13(7)：23-25.

Analysis of Comprehensive Improvement of Medical Records Connotation Quality Control and Effective Prevention of Medical Disputes

YU Xia1,SU Na2,ZHANG Ning3
1.Medial Record Room,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;2.Publicity Department,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;3.Office,Hengshui Bureau of Comprehensive Supervision and Law Enforcement for Health and Family Planning,Hengshui,Hebei Province,053000 China

The medical records are the sum of data formed by the medical work staff,such as slice,image,chart and symbol,which are the important information data in the hospital information management and a precious file possession,and it can’t be ignored in the clinical work,currently,the medical records information has adopted the electronic management,and the medical records quality control is not very ideal due to the development of information era,and the problems of no connation of medical template settings are serious,but the medical record quality plays an important role in the identification of medical disputes thus effectively maintaining the legal benefits of doctors and patients,and the paper discusses the comprehensive improvement of medical records connotation quality control and effective prevention of medical disputes.

Medical records;Connation;Quality;Medial dispute

R197

A

1672-5654（2017）06（c）-0193-02

2017-03-26）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.193

衡水市2017年度社會科學（重點）研究課題（項目編號：2017040）。

禹夏（1983-），女，河北衡水人，本科，館員，主要從事病歷檔案資料的管理工作。