新時期中古衛生改革比較研究及啟示

——鄭富豪 張 璐 吳小南 李 琪

新時期中古衛生改革比較研究及啟示

——鄭富豪1張 璐2吳小南3*李 琪4

古巴和中國在社會制度、政治體制以及在衛生改革歷程方面有很多共同點，但也存在一些差異。本研究比較了新的歷史時期，古巴和中國的衛生改革情況，借鑒古巴衛生改革的基本原則和思路，為中國衛生體制改革提出了政府應重新理解和定位社區衛生服務，確立醫療衛生主導地位，調動醫務人員積極性，堅持醫學教育規劃與衛生資源市場調研以及要將市場和政府監管結合起來等建議。

古巴；中國；衛生改革；比較研究；啟示

First-author's address Fujian Provincial Hospital, Fuzhou,Fujian, 350001,China

1 兩國的衛生概況

1.1 古巴的衛生概況

古巴面積為11.09萬平方公里，人口數為1 280萬(2013年)，人均GDP 7 111.26美元(2013年)，執政黨是古巴共產黨。古巴政府希望社會經濟教育可持續發展，保障居民具有較為公平的教育權和醫療權利。

古巴在衛生健康方面取得了舉世矚目的成績。古巴男性平均壽命是77歲、女性80歲，而中國分別為71歲和74歲。在經濟處于困難時期的10年間,古巴醫療服務人員增加了36%，醫生人數從6 286人增加到69 731人[1]。古巴的醫生人數是美國的1倍多，而古巴衛生投入人均支出僅為251美元，遠低于美國，但古巴的人均壽命和嬰兒死亡率幾乎與美國相同。可見，古巴衛生投入產出比較高[2]。

古巴的醫療機構共分為三級。一級醫療機構包括綜合醫療衛生所及家庭醫生，古巴擁有全科診所11 506個，共有82 506名全科醫生，全科醫生每千人口數為1.2名[3]。二級醫療機構是指省、市級醫院；三級醫療機構包括專科醫院和研究所，以及大型醫療機構和流行病學研究所等。社區綜合診所作為一級基層醫療機構，是居民健康的守護者，承擔著首診和轉診的職責，當社區綜合診所不能診治居民的疾病時，家庭醫生或社區綜合診所醫務人員會將患者轉到省、市級醫院，而疑難雜癥一般在三級醫療機構進行診治。古巴三級醫療網聯系密切，各司其責且相互配合。

古巴政府在古巴衛生改革中起主導作用，所有衛生投入均來自國家稅收。禁止私人進入醫療供給環節，所有醫務人員都是政府雇員，每個公民都有權得到免費的預防、治療和康復等服務[4]。

1.2 中國的衛生概況

新中國成立以來，我國的衛生事業取得了長足的進步。截至2013年11月，我國醫療機構數量已經達到962 000個，其中綜合醫院數量為24 470個，基層醫療機構數量為922 625個[5]。雖然我國醫療機構數和醫生數量在不斷增加，但是每千人口醫生數和護士數還較少[6]，只有古巴的1/6。

目前,我國醫療機構設置主要分為大型綜合醫院、省市級醫院、基層醫療衛生機構?；鶎俞t療機構則包括縣級醫療機構、鄉鎮醫療機構以及村衛生室，在城市主要有社區衛生服務中心(站)。在我國，各級醫療機構之間的合作不是很密切，相對比較分散，未能嚴格執行雙向轉診制度。

2 中古衛生改革歷程

2.1 古巴衛生改革歷程

古巴衛生改革經歷了四個階段：(1)在困境中的改革(1959-1974)。1959年古巴革命勝利前，古巴衛生資源分配極度不均勻，廣大農村地區缺醫少藥，而在首都哈瓦那卻集中了80%的衛生資源，而且患者80%是自費的。革命勝利以后，政府決定實行全民免費醫療制度，提出了緊急培訓醫生計劃和重點做好傳染病防控工作，同時將衛生重心工作下沉到基層。(2)建立以社區為基礎的三級衛生體系(1975-1983)。經過第一階段的努力，醫療衛生工作逐步步入正軌，第二階段古巴政府決定大力發展社區衛生服務，建立綜合衛生診所。到20世紀70年代中后期，古巴逐步建立了三級醫療衛生體系。這個階段通過建立綜合診所以及重心下移，衛生指標進一步改善，國民預期壽命提高了3歲, 嬰兒死亡率下降了10個千分點。而且免疫接種已覆蓋全國兒童。(3)家庭醫生制的建立(1984-1989)。三級衛生體系的建立使古巴衛生事業邁向了新臺階，然而它仍未能深入到社區居民中去，因此繼續探索初級醫療網絡的組織形式便成為1980年代古巴醫療改革的重點。家庭醫生制是古巴全國醫療網的重要組成部分,是初級醫療服務網的主要載體。家庭醫生不只是對患者負責, 而且對管轄區內的每一個人的健康負責。通過這個階段的努力，古巴的醫療衛生水平已躋身世界先進國家的行列[7]。(4)現有醫療制度的發展(1990迄今)。古巴政府在新的特殊困難時期依然保持三級醫療衛生網的正常運行，同時積極發展針灸、草藥等傳統療法，積極發展現代生物技術和醫療器械等。同時2002年以后古巴政府又提出了改善綜合診所質量，提高醫務人員水平，加強人員培訓等措施。這一時期，古巴衛生事業不但沒有被擊垮，反而取得了舉世矚目的成績。

可以看出，(1)古巴醫療衛生改革是逐步遞進發展的。(2)古巴衛生改革每個階段都有其重點，政府根據每個時期的特定環境制定相應衛生政策。(3)政府在衛生改革中起著主導作用。經過一系列改革，古巴居民的健康指標不斷改善。盡管如此，古巴衛生事業仍然存在一些問題：如醫藥費用高，浪費大，衛生支出已成為政府沉重的經濟負擔。同時，人口老齡化問題、慢性病問題等在古巴也比較明顯。

2.2 中國衛生改革發展歷程

1949年新中國成立以后，政府大力發展公共衛生事業，建立了廣泛的基層衛生組織，醫療衛生工作的重點主要集中在公共衛生服務方面，在經濟發展水平比較落后的情況下取得了一定成績。但是這個階段也存在較明顯的問題，一是短缺與浪費并存，資源利用率低，二是醫院效率低下。

當前，中國正進行全方位、深層次的醫療衛生改革，政府提出進一步深化衛生改革的口號，期望通過深化改革來解決目前存在的各種矛盾和問題。

近年來，中國醫療改革開始重新思考和定位政府衛生職能，逐步回歸醫療衛生事業的公益性，強化政府對人民健康的責任。中國醫療衛生事業存在著很多問題，一些是歷史遺留問題，還有一些是政府在衛生改革過程中出現的新問題。古巴衛生改革與中國有很多共性，其衛生改革有許多方法值得中國借鑒。

3 古巴衛生改革對我國的啟示

3.1 政府應重新定位社區衛生服務

當前，中國已經建立了比較完善的城市社區衛生服務體系，但是社區醫療技術水平還比較低，未能夠取得社區居民的信任，社區衛生人才培養任務仍然艱巨?？傊?，社區衛生建設遠遠未能滿足廣大居民的健康需要。

因此，政府要解決廣大群眾看病難的問題，應真正將重心下沉，大力發展社區衛生醫療服務。目前，中國社區衛生服務機構已經建立起來，但是要真正獲取居民的信任，歸根結底還是提高醫療服務水平，政府應該在已有的框架基礎上重新理解和定位社區衛生服務。從古巴社區診所以及古巴社區家庭醫生所擔任的多重角色可以看出，古巴對社區醫生或家庭醫生的綜合素質要求是非常高的。因此，我國在發展社區衛生服務的過程中，要轉變觀念，提高社區衛生服務水準以及加強對社區衛生人才的培養，建立社區衛生發展中長期規劃，逐步使社區衛生成為保障廣大居民健康的基石。

3.2 政府應該確立醫療衛生主導地位

在古巴，醫療衛生服務不是商品，而是全體國民享有的最基本和最重要的權利，也是社會主義制度優越性的體現。新中國成立以后，我們曾經以較低的成本取得了令世界矚目的成就。但是，隨著社會經濟的發展，人們不僅僅滿足于基本的醫療保健需求。因此政府應順應時代發展變化，改變低投入高產出的傳統思維。從古巴半個世紀的衛生改革歷程中我們可以看出，古巴政府始終保持對醫療衛生事業的高投入，即使在經濟最困難的十年時期也沒有減弱。古巴政府的高投入換來了居民不斷提高的健康水平，同時也為經濟的可持續發展提供了人力保障。因此，中國政府應該確立醫療衛生在國家經濟與社會發展中的基礎作用，建立有效的衛生投入機制。

革命勝利后,古巴便依據憲法和法律為其醫療衛生事業的發展確立了非常重要的戰略指導思想,即“人人享有醫療衛生保健服務的權利,保障這一權利是國家的責任[8]。中國政府應借鑒古巴的經驗，在法律上確保醫療衛生的核心和基礎地位。

3.3 衛生改革需要全民參與，充分調動醫務人員的積極性

新中國成立后，衛生改革非常重視群眾參與，正因為群眾廣泛參與，使得一些急性傳染病在建國初期就得以根除。當前，我國進一步深化衛生改革，可以借鑒歷史和古巴經驗，重現全民參與。目前，中國整個社會處于轉型期，改革進入深水區，各個方面矛盾還比較尖銳。貧富差距較大，醫療教育成本高，醫療環境惡劣，醫生面臨的執業風險大。改革開放30多年來，中國的醫療技術已經取得了較好的成效，但作為醫療行為的主體，醫生的積極性依然不高。因此，中國在深化醫療衛生改革的過程中，一定要將醫生的積極性納入重要考量，醫生行醫應體現其物質價值和精神價值，只有這樣醫生才能更好地為患者服務，為居民健康保駕護航。

3.4 應堅持從實際出發和與時俱進的原則

古巴衛生改革經歷了四個階段，每個階段的改革都是根據當時的特定環境制定的。例如，在建國初期，古巴所采取的一系列措施，迅速緩解了缺醫少藥的局面，同時積極發展社區綜合診所，重視公共衛生和基層衛生，重視醫療教育。以家庭醫生為例, 古巴是世界上人均家庭醫生最多的國家。而且，為了更好地發揮家庭醫生的作用,古巴政府在新世紀之初又提出要加強綜合診所的工作, 使更多的病癥能在初級網得到治療。中國新一輪醫療衛生改革同樣要尊重從實際出發和與時俱進，正視當前存在的突出問題，集思廣益，努力推進衛生改革，提高人民健康水平。

3.5 政府應做好醫學教育的規劃以及衛生人力資源的市場調研

人才培養和人才使用應該是一體化的。政府應該加強對高等醫學人才的培養規劃，做好區域衛生人力資源需求調查，使衛生人力需求和培養教育相結合，以加強人才培養的目的性和針對性。古巴的經驗說明人才的培養和使用要緊密結合。古巴特別注重對全科醫生和家庭醫生的培養。中國醫學高等教育也要緊密結合實際，加強臨床和社區衛生實踐基地建設。同時應該收集人口學、疾病譜以及流行病學等方面信息，據此制定相應的高等醫學人才培養規劃。對培養出來的畢業生，一方面通過市場調節引導人力資源的流動；另一方面對于邊遠地區和農村缺醫少藥地區，政府應有靈活的政策，鼓勵畢業生從事邊遠地區醫療服務工作。

3.6 要將市場和政府監管結合起來

政府應在醫療衛生改革中起到主導作用，一方面要做好頂層設計、多部門協調，有規劃、有步驟地推動衛生改革；另一方面我國已經實行社會主義市場經濟，市場調節資源配置，因此我們要充分利用市場機制，引入多元辦醫，激活醫務人員的積極性，政府也要做好醫療市場監管，規范民營醫療資本。目前，中國的醫療衛生應該更側重于醫療的公平性，切實減輕廣大群眾看病貴問題，逐步縮小地區醫療衛生可及性差異。

古巴衛生成就是古巴對外交流的一張名片，其衛生體系已經較為完善。同是發展中國家以及社會主義國家，古巴衛生改革經驗值得我們學習與借鑒。古巴衛生改革總體是成功的，符合了特定時期的需要，無論什么時期，古巴政府始終把居民健康放在首位。可見，中國衛生改革也要符合中國的實際，切實加大投入，建立與市場需求緊密結合的高等醫療教育和醫學專業設置，調動醫生積極性和榮譽感，逐步改變醫生非常規的收入模式。

[1] 王 諾.古巴醫療體制的評價及其對中國的啟示[J].拉丁美洲研究，2009,31(4)：50-53.

[2] 楊舒杰，王淑玲. 古巴公共醫療體系建設及其對我國的啟示[J].中國藥業，2009，18(14)：3-4.

[3] 張 靜, 代 濤, 黃 菊. 古巴全科醫生制度的經驗與啟示[J].中國全科醫學, 2015,18(31):3773-3776.

[4] 王 諾, 王 靜. 古巴醫療體制發展歷程及其啟示[J].中國社會醫學雜志, 2009, 26(1):19-22.

[5] 國家衛生和計劃生育委員會.2013年11月底全國醫療衛生機構數[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx /s7967/201401/c796ac5bdd4c41bbaa1 409f4def9e1ab.shtml，2014-01-16.

[6] 國家衛生和計劃生育委員會.2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/6de57699721d 4f6ebf25d0863787e761.shtml，2013-06-18.

[7] 王利軍. 古巴醫療模式對我國醫療改革的啟示[J].藥學教育, 2009, 25(4):1-3.

[8] 張登文. 古巴醫療衛生工作的基本經驗及啟示[J].中共石家莊市委黨校學報, 2011(9):29-32.

修回日期：2016-09-16

責任編輯：姚 濤

Comparative Study and Enlightenment of Healthcare Reform in the New Era between Cuban and China/

ZHENG Fuhao,ZHANG Lu,WU Xiaonan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):107-109

Cuba and China have a lot in common with the social system, the political system, and the health reform process, but there are some differences. This study compared the health reform between Cuba and China in the new historical period, used experience from the basic principles and ideas of the health reform in Cuba, and put forward recommendations for healthcare reform in China including the government re-understanding and positioning the community health service, establishing the leading position of medical care, mobilizing the enthusiasm of medical staff, adhering to medical education planning and health resources market research, combining market and government regulation, etc.

Cuba; China; Healthcare Reform; Comparative Study; Enlightenment

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.35

吳小南 1 福建省立醫院 福建 福州 350001

2016-07-22

鄭富豪1張 璐2吳小南3*李 琪4

2 中華護理學會 福建 福州 350003 3 福建醫科大學 福建 福州 350122

4 福建醫科大學孟超肝膽醫院 福建 福州 350025

吳小南：廈門醫學高等?？茖W校校長

E-mail：68210431@qq.com