基于互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制探索*

——羅 旭 鄭曉菲 馬 莉 張宏雁 吳 昊 郭繼衛(wèi)

基于互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制探索*

——羅 旭 鄭曉菲 馬 莉 張宏雁 吳 昊 郭繼衛(wèi)*

通過前期實(shí)地調(diào)研，設(shè)計(jì)區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)，探索利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同的轉(zhuǎn)診模式。該模式能較好地提高轉(zhuǎn)診效率和轉(zhuǎn)診質(zhì)量，有利于轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間區(qū)域協(xié)同發(fā)展。同時(shí)，此模式也為轉(zhuǎn)診機(jī)制的完善提供了新思路。

雙向轉(zhuǎn)診；互聯(lián)網(wǎng)；區(qū)域協(xié)同；機(jī)制

First-author's address First Affiliated Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, 400038, China

1997年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出了“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”的概念[1]。《決定》提出了“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”的具體任務(wù)，明確了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市大醫(yī)院的功能角色和職責(zé)范圍。經(jīng)過近20年的改革摸索，目前雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制仍存在著運(yùn)轉(zhuǎn)效率不高等現(xiàn)實(shí)問題。為持續(xù)深入推進(jìn)此項(xiàng)工作，2015年和2016年國務(wù)院連續(xù)下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，以加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)[2]，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，從而建立符合國情的醫(yī)療服務(wù)體系，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及[3]。本研究在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前信息化發(fā)展趨勢，積極探索更為高效的互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同轉(zhuǎn)診模式。

1 調(diào)研與分析

為確保雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制切實(shí)可行，醫(yī)院前期對(duì)擬開展雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)研分析。調(diào)研對(duì)象為重慶市北泉、朝陽、天生和龍鳳4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及北碚區(qū)中醫(yī)院和重慶市第九人民醫(yī)院兩家綜合性醫(yī)院。調(diào)研內(nèi)容包括單位性質(zhì)和醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療建筑使用面積和床位數(shù)、醫(yī)療設(shè)備總值，以及近3年門診量、住院量、手術(shù)量、床位使用率，開設(shè)科室、優(yōu)勢特色技術(shù)、現(xiàn)有的中高級(jí)職稱狀況及醫(yī)療資源整合等方面的情況。

通過調(diào)研分析，4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均床位數(shù)22張，平均年門診量27 864人次，平均年住院量994人次，醫(yī)務(wù)人員總數(shù)均未超過80人，中高級(jí)職稱人數(shù)占比較低，有的甚至沒有高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員。而且現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備總值較低，主要是用于臨床基礎(chǔ)檢查的檢驗(yàn)設(shè)備。綜上所述，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者，可以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療資源的有效利用，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者的后期康復(fù)治療。

調(diào)研的北碚區(qū)中醫(yī)院和重慶市第九人民醫(yī)院屬綜合性醫(yī)院，其平均年門診量515 939人次，平均年住院量32 412人次，平均年手術(shù)量6 750人次，年床位使用率可達(dá)112%，均為滿負(fù)荷或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員總數(shù)均超1 000人，其中中高級(jí)職稱人數(shù)分別占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的36%和24%。同時(shí)，具有較完備的醫(yī)療設(shè)備配置。可見，若向此類綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者，不符合雙向轉(zhuǎn)診的基本要求，會(huì)影響雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)。

綜上，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者可行性較高，而向區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)診可行性較低。

2 建立互聯(lián)網(wǎng)區(qū)域協(xié)同雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

2.1 組織流程優(yōu)化

構(gòu)建以大型三級(jí)醫(yī)院為中心、輻射周邊多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位和任務(wù)分工，醫(yī)院設(shè)計(jì)了雙向轉(zhuǎn)診組織運(yùn)行機(jī)制，成立了雙向轉(zhuǎn)診辦公室。其主要職責(zé)包括溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、會(huì)診與院內(nèi)轉(zhuǎn)科機(jī)制、質(zhì)量管理與控制機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保結(jié)算機(jī)制等。同時(shí)根據(jù)職責(zé)范圍會(huì)同醫(yī)療科、質(zhì)控科、信息科、醫(yī)保辦公室等部門具體落實(shí)。雙向轉(zhuǎn)診辦公室與協(xié)作單位簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確轉(zhuǎn)診流程和雙方責(zé)任義務(wù)。

2.2 轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化

醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)行預(yù)約就診制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同制定雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量。協(xié)作醫(yī)院通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)將需轉(zhuǎn)診患者的相關(guān)信息傳送至醫(yī)院，經(jīng)評(píng)估同意后，完成轉(zhuǎn)入工作及床位協(xié)調(diào)。醫(yī)院急救部門負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)患者的科室轉(zhuǎn)入安排。急性病恢復(fù)期患者或者危重癥穩(wěn)定期患者需轉(zhuǎn)出至協(xié)作醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)性治療時(shí)，由主管醫(yī)生將其信息上傳至雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，經(jīng)綜合評(píng)估同意后轉(zhuǎn)出患者。

2.3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

通過構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接“雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”。該醫(yī)療數(shù)字化平臺(tái)涵蓋了會(huì)診、預(yù)約、隨訪、轉(zhuǎn)診、決策支持、臨床大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部與外部的信息共享，提供了對(duì)外的安全服務(wù)接口及系統(tǒng)間的交互操作與標(biāo)準(zhǔn)采集接口，滿足了跨平臺(tái)異構(gòu)系統(tǒng)、異種數(shù)據(jù)庫之間的通訊和數(shù)據(jù)訪問。醫(yī)生可以利用該醫(yī)療平臺(tái)上傳和查詢患者門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等診療信息。

3 效果分析

3.1 為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)院建立了“區(qū)域醫(yī)療一體化信息平臺(tái)”、“區(qū)域影像數(shù)據(jù)中心”及“遠(yuǎn)程醫(yī)療中心”，與重慶市20余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及四川通江縣人民醫(yī)院、貴州思南縣人民醫(yī)院等簽訂合作協(xié)議，與重慶、四川、貴州、湖南、安徽、新疆等省市40余家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診和交互式教學(xué)。通過信息平臺(tái)可開展區(qū)域影像檢查、代理檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程心電與血壓監(jiān)護(hù)等多項(xiàng)服務(wù)。轉(zhuǎn)診雙方簽訂了《雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議》，明確了雙方職責(zé)及相關(guān)政策，可為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、檢查、交費(fèi)、取藥，優(yōu)先安排住院等服務(wù)。同時(shí)建立專家定期巡診的長效機(jī)制，專家協(xié)助處理疑難病癥，免費(fèi)開展健康教育、保健咨詢等活動(dòng)。同時(shí)通過標(biāo)準(zhǔn)化的開放接口，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者信息跨系統(tǒng)接駁。

3.2 轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與質(zhì)量控制

有效的風(fēng)險(xiǎn)管理是保障患者安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)督的關(guān)鍵[4]。雙向轉(zhuǎn)診涉及不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有每個(gè)環(huán)節(jié)都加強(qiáng)監(jiān)管和評(píng)估，才能有效避免醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)院通過對(duì)雙向轉(zhuǎn)診各環(huán)節(jié)中潛在的危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施進(jìn)行梳理，形成了一套完整的評(píng)估機(jī)制。每月統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者的情況報(bào)表，分析轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者的來源等情況，同時(shí)匯總疾病診斷、手術(shù)時(shí)間及類型、麻醉類型、抗菌藥物使用、住院時(shí)間等評(píng)估指標(biāo)，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析和有效評(píng)估，以便提前采取風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施。同時(shí)，轉(zhuǎn)診辦公室根據(jù)定期匯總的轉(zhuǎn)診信息和各方反饋，及時(shí)完善相關(guān)制度并優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不僅使醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量得以提升，同時(shí)也帶動(dòng)了外部區(qū)域性醫(yī)療環(huán)境的優(yōu)化。

4 討論

4.1 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”打造區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

“互聯(lián)網(wǎng)+”是依托云計(jì)算和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，以分級(jí)診療為核心，以實(shí)體醫(yī)院為支撐，以共享共贏方式整合各種醫(yī)療資源的服務(wù)平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)患之間的互動(dòng)協(xié)作，服務(wù)模式創(chuàng)新及醫(yī)療資源開放[5]。借助區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的雙向轉(zhuǎn)診能夠?qū)崿F(xiàn)大型綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的無縫對(duì)接，暢通雙方交流的渠道，有助于保持患者診療的延續(xù)性。而且患者在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中依然可以通過平臺(tái)享有大醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診療過程、用藥情況、手術(shù)情況等信息，以便為患者提供合適、有效的康復(fù)治療方案[6]。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式機(jī)制融合

醫(yī)院在將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的同時(shí)，也改進(jìn)了現(xiàn)有醫(yī)院合作模式，保證雙向轉(zhuǎn)診與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的暢通并行。一方面，開展幫帶扶持。醫(yī)院組織專家深入?yún)f(xié)作醫(yī)院開展定期巡診、教學(xué)指導(dǎo)、保健咨詢等。通過區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、影像診療、視頻教學(xué)等服務(wù)。結(jié)合協(xié)作醫(yī)院的整體水平和學(xué)科特色，以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式派駐醫(yī)院相關(guān)專家至協(xié)作醫(yī)院擔(dān)任指導(dǎo)教授。以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平，確保雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的良性延續(xù)。同時(shí)，為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才、搭建梯隊(duì)，提升雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平。另一方面，探索新型協(xié)作形式。基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選派醫(yī)生到大醫(yī)院培訓(xùn)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)，接觸高水平的診療技術(shù)、可以產(chǎn)生直觀、有效的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。完成學(xué)習(xí)之后參加大醫(yī)院考核，考核合格的醫(yī)生回到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可擔(dān)任相應(yīng)科室的“雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)醫(yī)生”，全面參與患者上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的全過程。

4.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色發(fā)展

目前，雙向轉(zhuǎn)診由于宣傳普及不足、患者缺乏信任等，普遍存在著“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象。下轉(zhuǎn)以后，患者往往擔(dān)心下轉(zhuǎn)后醫(yī)療質(zhì)量下降而影響康復(fù)進(jìn)程[7]。因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，著力提升特色專科水平，打造患者認(rèn)可、信賴的特色診療品牌，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診中的作用。大醫(yī)院要充分參與協(xié)作醫(yī)院的發(fā)展過程，從臨床和管理兩個(gè)渠道深入?yún)f(xié)作醫(yī)院，與之共同研討特色發(fā)展之路，積極提供決策支持、數(shù)據(jù)支持、師資力量、先進(jìn)設(shè)備等多方面的協(xié)助。

通過積極解決雙向轉(zhuǎn)診過程中實(shí)際出現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化區(qū)域資源配置，提高患者醫(yī)療質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，培養(yǎng)基層全科醫(yī)生，從而提升基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。未來還應(yīng)從轉(zhuǎn)診指針量化、醫(yī)保有效對(duì)接、全科醫(yī)生規(guī)培等方面不斷探索，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

[1] 中共中央 國務(wù)院.關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定[S].中華人民共和國國務(wù)院公報(bào),1997.

[2] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》的通知[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131.htm.

[3] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[4] 李六億,徐 艷.醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國感染控制雜志，2016，15(7):441-446.

[5] 王葉華,楊麗黎,林 輝,等.互聯(lián)網(wǎng)+在三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2016,(32)5:396-398.

[6] 楊國平,許海風(fēng),顧 星,等.基于“雙向轉(zhuǎn)診”電子化的區(qū)域分級(jí)診療機(jī)制探索[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2015, 22(5):4-7.

[7] 蔣欣靜,王高玲.江蘇省醫(yī)療服務(wù)分級(jí)診療實(shí)踐程度分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2016, 23(3):112-115.

修回日期：2016-12-15

責(zé)任編輯：姚 濤

管理小故事

割草的男孩

一個(gè)替人割草打工的男孩打電話給一位陳太太說：“您需不需要割草？”陳太太回答說：“不需要了，我已有了割草工。”男孩又說：“我會(huì)幫您拔掉花叢中的雜草。”陳太太回答：“我的割草工也做了。”男孩又說：“我會(huì)幫您把草與走道的四周割齊。”陳太太說：“我請(qǐng)的那人也已做了，謝謝你，我不需要新的割草工人。” 男孩便掛了電話，此時(shí)男孩的室友問他說：“你不是就在陳太太那割草打工嗎？為什么還要打這電話？”男孩說：“我只是想知道我做得有多好！”

啟示

這個(gè)故事反映的ISO的第一個(gè)思想,即以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)，不斷地探詢顧客的評(píng)價(jià)，我們才有可能知道自己的長處與不足,然后揚(yáng)長避短，改進(jìn)自己的工作質(zhì)量，牢牢地抓住顧客。一切都屬于那些天天做好準(zhǔn)備的人。不要光想著天上能下鈔票雨,那是不可能的,凡事靠腦子去想,用雙手去做,把不應(yīng)該發(fā)生的事情提前預(yù)防,把不良的缺憾扼殺在萌芽狀態(tài)。我們要始終堅(jiān)信“風(fēng)險(xiǎn)是可以防范的，缺陷是可以預(yù)防的”。

Mechanism of Internet Based Regional Collaboration on Dual Referral/

LUO Xu,ZHENG Xiaofei,MA Li,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):89-91

Through the early field research, the regional medical digital platform was designed to explore the internet based referral mode through regional collaboration. The mode can improve the efficiency of referral and the quality of referral, which is conducive to the regional synergistic development between referral hospitals. Furthermore, this mode also provides a new idea for the perfection of referral mechanism.

Dual Referral; Internet; Regional Collaboration; Mechanism

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.29

大型綜合性醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診康復(fù)患者的運(yùn)行機(jī)制與實(shí)證研究(編號(hào)：cstc2015jccxA10005)

郭繼衛(wèi) 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重慶 400038

2016-10-20

羅 旭 鄭曉菲 馬 莉 張宏雁 吳 昊 郭繼衛(wèi)*

郭繼衛(wèi)：第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長

E-mail：tyroneluoxu@126.com