宮內節育器異位的臨床診治及預防干預

田玉平，欒旭紅，楊君

山東省聊城市陽谷縣計劃生育服務中心，山東陽谷252300

宮內節育器異位的臨床診治及預防干預

田玉平，欒旭紅，楊君

山東省聊城市陽谷縣計劃生育服務中心，山東陽谷252300

宮內節育器異位是節育器避孕時出現的常見且嚴重的并發癥之一。通過分析總結節育器異位的高危因素、臨床診斷診治及相關預防措施等方面，可指導臨床工作，提高節育器異位診出率及診斷準確性，減低相關并發癥發生率，保障育齡婦女的生殖健康，推進計劃生育工作順利有效進行。

宮內節育器異位；診治；預防

在我國，采用宮內節育器避孕是育齡婦女選擇的主要避孕方式之一，具有安全、有效、方便、操作可逆性等優勢[1]。然而在實際臨床工作中，因操作失誤、節育器型號不合適、自身體質欠佳、放置時機不當等多方面因素導致的節育器異位情況時有發生，嚴重影響患者身心健康。根據節育器異位部位不同可分為宮腔內異位和宮外異位兩大類，其中宮腔內異位又可根據節育器是否完全嵌頓肌層分為部分異位和完全異位，宮外異位則多發生于腹腔、盆腔膀胱、腸管、闊韌帶或腹膜外等部位。宮內節育器異位除了能導致避孕失敗以外，還能引起下腹痛、白帶異常、不規則陰道流血、反復血尿、盆腔炎、間斷腹瀉、發熱等多種并發癥[2]。因此，探究宮內節育器異位的發生原因、臨床診治手段及相關預防措施，指導計劃生育工作者及早發現、處理并預防節育器異位事件的發生，實現三級預防，提高工作效率，降低不良事件的發生率。

1 發生宮內節育器異位的高危因素

宮內節育器避孕是臨床上廣泛應用的一種避孕手段,一般來說，月經規律、身體條件允許、無特殊疾病的育齡婦女都可以通過該法進行合理避孕。然而一旦出現節育器異位，就會給患者帶來身體和心理雙重打擊。通過分析歸納多項臨床研究及相關臨床資料，現可得出以下幾條易致節育器異位的高危因素。

1.1 宮內節育器型號不合適

有研究表明，不同種類的節育器形狀結構不盡相同，發生節育器異位可能性也存在差異[3]。金屬圓形節育器的異位發生率最高，母體樂節育環結構造型符合人體工程學原理，可較好地適應宮縮變化，異位發生率最低。如果節育器型號選擇不當，就可能出現節育器無法適應宮腔變化，進而增加子宮肌肉壞死、節育器脫落、宮外異位等風險。因此應該認真評估患者的宮腔情況，并根據不同的宮腔情況為患者個性化選擇最適合的型號。

1.2 宮內節育器放置時機欠佳

多項臨床研究發現，宮內節育器放置時機不同，異位發生率也不同，但兩者相關必然性存在爭議[4]。有些學者認為在月經期、哺乳期、多次流產后、圍絕經期等特殊時期放置節育器是節育器異位的高危因素之一。月經期子宮內膜脫落變薄，伴陰道流血，子宮穿孔、宮外異位、宮內感染等風險增加；哺乳期子宮受多種性激素及前列腺素等激素影響，加之子宮復舊，宮腔逐漸變小，可以導致節育器與宮腔大小不匹配，進而壓迫子宮肌層，加重節育器異位風險；多次流產后的子宮易受損傷，流產后立即放置節育器易出現宮腔粘連、宮內感染及節育器異位等意外情況；圍經期婦女雌激素水平逐漸降低，子宮受此影響萎縮，易出現節育器嵌頓于子宮肌層，甚至穿孔于宮腔外等不良結局。然而也有研究表明，不同放置時機對于異位發生率無顯著性差異，缺乏統計學意義。因此需要更多臨床試驗進一步明確兩者的相關必然性，但作為計劃生育工作者仍應慎重處理特殊時期放置節育器問題。

1.3 宮內節育器放置操作不當

通常來說，手術操作者操作前對子宮位置及宮腔大小了解不足，加之置入節育器時操作手法不當、用力過猛等失誤是導致節育器異位的重要原因。有數據表明，放置節育器時操作失誤引起異位約占各種原因的60%[5]。因此，術前反復明確操作指征，詳細檢查明確宮體及宮腔情況，必要時擴張宮口便于操作，放置節育器時動作輕柔，盡量減少不必要的損傷，注意操作技巧及手法，且操作結束后，應再次檢查確認節育器的位置以及有無子宮穿孔等不良結果發生。

1.4 節育器放置時間過久

宮內節育器有規定的使用年限，放置時間過長可導致節育器老化，不易完整取出，有研究表明，節育器放置時間超過10年，節育器異位和嵌頓發生率將會明顯增加。有學者[6]認為，節育器長期反復刺激會導致慢性炎癥反應，加重宮體充血水腫、變態反應、壞死出血等慢性病理性改變，增加異位嵌頓風險。也有臨床資料顯示，隨著節育器放置時間的延長，異位率盡管出現增加趨勢，但兩者差異無統計學意義，即節育器放置時間增加與異位率無相關性。然而作為計劃生育工作者鼓勵圍絕經期定期復查、絕經后婦女在絕經后6個月～1年內及時取出節育器仍有重要意義。

2 宮內節育器異位的臨床診治方法

2.1 節育器異位的臨床癥狀

宮內節育器置入后，大多數婦女無特殊不適，如果發生節育器異位，部分患者會出現月經過多、經期延長、小腹墜痛、白帶異常等癥狀，甚至出現不規則陰道流血、發熱、血尿、盆腔炎、間斷腹瀉等嚴重并發癥。如若出現上述臨床表現，應該詳細追問病史，有助于明確診斷。

2.2 節育器異位的輔助診斷

對于節育器異位的輔助診斷主要為X線、B超、CT、宮腔鏡及腹腔鏡等檢查手段，其中以X線、B超檢查應用最廣泛、實用性最強。B超檢查可以動態觀察子宮大體形態，明確節育器與子宮的位置關系,操作結束后可用于復查手術是否成功，然而B超檢查可受膀胱充盈程度、胃腸脹氣等因素影響，可能出現漏診、誤診。X線檢查適用于觀察金屬材質或者含有金屬材質的節育器的有無以及是否發生斷裂、變形或殘留等情況，但因軟組織顯像不清，因而不能明確節育器與子宮的位置關系，多用于B超診斷困難時，進一步明確宮內無節育環是脫落還是異位到宮腔外，或是判斷節育器是否殘留體內。CT可全面直觀地顯示節育器與子宮位置關系，并能區分節育器是否有嵌頓、殘留等情況，但因其有一定輻射性，所以對于有懷孕意愿的婦女須謹慎選擇。宮腔鏡可以在直視宮腔內情況，可清晰觀察異位的節育器嵌頓于宮腔內的具體部位,并可方便取出異位的節育器，但對于節育器完全異位于宮外的情況難以判斷，此時與腹腔鏡聯合進行診治。宮腔鏡及腹腔鏡作為侵入性操作，雖然有子宮損傷、穿孔、感染、出血等風險，但因其方便診斷并能同時實施治療，因而目前仍是臨床診療工作的重要手段。

2.3 節育器異位的治療手段

一經確診為節育器異位，不論患者有無臨床表現，都應選用合理的方式及時取出節育器[7]。對于異位于宮腔內，嵌頓于子宮肌層較淺層的節育器，宮腔鏡下取出節育器安全有效。對于嵌頓較深或者有部分嵌頓于肌層時，可聯合B超監測，提高成功率、操作安全性并可用于術后復查。對于取出異位于腹腔的節育器可選用腹腔鏡手術或者傳統開腹手術方式。腹腔鏡手術創傷輕，術后恢復快，但費用昂貴，技術操作要求高，傳統開腹手術直觀明了，但手術創傷大，術后并發癥多。節育器如若異位于直腸子宮陷凹或者膀胱子宮陷凹等部位，還可經陰道后穹窿將其取出。曾有文獻報道，對于無癥狀的小部分節育器殘留的患者是否應取出仍存在爭議。

2.4 節育器異位的預防干預

通過研究可以發現易致宮內節育器異位的高危因素主要有宮內節育器選擇型號不合適、放置時機欠佳、放置操作不當及放置時間過久等4個方面[8]。因而在實際臨床工作中，需加強臨床知識學習和操作練習，提高基層技術人員的操作水平，術前全面掌握患者病史、子宮位置及宮腔大小，并根據病情個性化選擇合適的節育器型號并確定恰當的放置時間，同時加強對患者的宣教，增強患者術后定期隨訪意識，一旦出現節育器異位情況需及時處理，防止出現更嚴重的并發癥。有研究表明，節育器異位、嵌頓和宮腔粘連常發生于停經后1年內[9]，因而對于圍絕經期婦女應反復告知其定期體檢，可根據節育器放置年限、月經情況及臨床癥狀選擇合適的時機將節育環取出，降低異位風險。呼吁政府相關部門加強計劃生育投入及監管，出臺相應政策法規，規避不必要風險，杜絕不合格產品進入市場，建立健全處置流程，提高處理不良事件效率，進一步降低對患者及家屬的傷害。

放置宮內節育器避孕是一種安全有效、方便實用的避孕手段，也是大多數育齡婦女最常選擇的避孕措施之一。該研究可指導計劃生育工作者實際臨床工作，降低節育器異位及相關并發癥發生率，提高處理不良事件能力，保護育齡婦女身心健康，積極推動計劃生育工作合理有序的進行。

[1]李秀茹.宮內節育器異位的原因分析及預防措施[J].世界最新醫學信息文摘,2015（78）:45-46.

[2]雷小紅.宮內節育器異位的早期發現及病因分析[J].現代預防醫學,2014（22）:4070-4072.

[3]陳國堅,韓原原,司徒群愛,等.宮內節育器異位原因及其處理對策分析[J].深圳中西醫結合雜志,2015（9）:101-102.

[4]何盛昱,陳進東,張新巖,等.宮內節育器異位的原因及預防[J].寧夏醫學雜志,2015,37（7）:639-640.

[5]蔣端菊.宮內節育器異位的原因和預防措施[J].中外醫學研究,2013,11（11）:103-104.

[6]孫淑虹.宮內節育器異位成因及護理[J].中國傷殘醫學, 2014（22）:212-213.

[7]關永紅,李鳳,崔滿華.宮內節育器異位、嵌頓因素探討[J].中國婦幼保健,2010,25（25）:3602-3603.

[8]楊婷.宮內節育器異位的診治研究[J].中國現代醫生,2008, 46（14）:37-38.

[9]陸永琴.宮內節育器異位的臨床分析[J].吉林醫學,2012,33（8）:1640-1641.

R169

A

1672-5654（2017）03（b）-0181-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.181

2016-12-14）

田玉平（1970-），女，山東聊城人，本科，主治醫師，主要從事計劃生育技術服務。