醫院分級診療與雙向轉診的實踐研究

殷麗蘭

江蘇省東臺市人民醫院醫保合管辦，江蘇東臺 224200

醫院分級診療與雙向轉診的實踐研究

殷麗蘭

江蘇省東臺市人民醫院醫保合管辦，江蘇東臺 224200

基層醫療衛生服務體系與公立醫院分工協作關系的建設和完善，雙向轉診的推動是我國分級診療制度建立的要求，對于國家配套政策，不僅是制度實踐者的需要，同時也是患者的需要，雙向轉診的開展屬于新醫改重要工作。該文就醫院分級診療與雙向轉診實踐中存在的問題進行分析，并提出相關建議，以期為醫院分級診療與雙向轉診實踐工作提供參考。

醫院；分級診療；雙向轉診；實踐

伴隨我國醫藥衛生體制深化改革，醫療保險基本實現了全覆蓋，同時在基本醫療衛生服務方面，其為公平性和可及性奠定了基礎，但也存在一系列問題，如效率低、服務浪費、質量低等。發達國家對醫療資源進行了縱向整合，逐漸形成新模式，且在實踐研究中發現此種新模式可保證醫療服務的有效性和連續性，此種新模式主要包括分級診療、雙向轉診等，現階段已經廣泛應用于世界各國中，且取得良好成效[1]。

1 醫院的分級診療與雙向轉診模式

1.1 集團化運營

集團醫院通過對醫療服務市場的進一步細化，使資源配置得到優化，資產被盤活，資源共享問題得以實現，利于優勢互補，避免因條塊分割而導致的資源浪費和資源不足等問題；利用集約化經營，使規模效益得到充分發揮，使醫院競爭力提升；對多個醫院間的合作有促進作用，不僅為學術創新提供了動力，同時也為醫學發展創造了條件。基于政府規劃下的區域衛生，推行分級診療，同時實行雙向轉診。由于管理合作關系和歷史淵源，集團醫院內部形成了醫療服務體系，保證服務渠道更加通暢[2]。

1.2 區域醫聯體

就醫療衛生服務工作同30多個社區衛生中心對分級診療協議、雙向轉診協議進行簽訂，整理了三級醫院及基本醫療機構的醫療資源，“建設成立了消化病診療中心、心血管介入中心、腫瘤中心等”改為“建設成立了消化病診療中心、心血管介入中心、腫瘤中心、危重孕產婦中心、新生兒救治中心等”，不僅實現了資源共享功能，還實現了院際協同服務，主要包括分級診療、預約轉診。同時，針對基層醫療衛生機構探索技術服務，如遠程會診、遠程心電圖診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗病理診斷以及培訓等[3]。

2 醫院的分級診療與雙向轉診的政策需求和面臨難題

2.1 政策需求

雙向轉診的推動是我國分級診療制度建立的要求，對于國家配套政策，不僅是制度實踐者的需要，同時也是患者的需要。從患者角度分析，①應宣傳好社區衛生服務，據相關調查表明，多數城市中，不管是常住居民，還是流動居民，其在對社區衛生服務認知上均存在明顯不足，多數居民僅了解社區衛生服務中心的實際位置，但在具體名稱和實際服務內容上知之甚少，少數居民掌握其電話號碼[4]。②，從居民對社區衛生服務中心的了解途徑上分析，有超過90%居民為無意間看到，并非通過宣傳手冊、宣傳欄等途徑看到，通過這兩種途徑知曉的居民不足30%。因對社區衛生服務中心的服務內容不甚了解，因此其公平性和可及性也難以體現，因此患者通常不會優選社區衛生服務中心進行就醫，且不會提出轉至社區就醫的要求，甚至反對這一轉回行為。社區首診以及雙向轉診屬于分級診療的重要方式，同時也是未來發展目標，盡管現階段并未強制性落實。利用制定醫保傾斜性政策對分級診療中參與者進行引導，現階段，不同層級醫院的醫保支付比例問題、雙向轉診患者如何保持醫保連續性問題，對于此政府并未作出可及性要求。

2.2 基層醫療機構缺乏資源

基層社區衛生服務中心存在人員、設備、技術等資源缺乏現象，另外在專科藥品上也存在不足問題。缺乏經過規范化培訓的衛生服務人員，全科醫師不僅資歷尚淺、而且占比較少，實踐業務能力有待提升。在無第三方約束和法律法規制約的條件下，上級醫院不僅需要考慮專用藥品缺乏和技術實力不足給患者治療和康復帶來的不良影響，還需要考慮因醫療糾紛而出現連帶責任問題[5]。

2.3 上級醫院有科學研究和后續治療動機

社區衛生服務機構及其上級醫院作為供方，同時也是獨立的市場利益主體，針對患者的需求，上級醫院不僅看重醫療方面，還重視科學研究和教學等多個方面。基于此，因社區無法對急重癥患者進行有效診斷和治療，為避免出現醫療風險則向上級醫院進行轉送，而就學科和專科設置方面，上級醫院需要對患者進行后續康復治療，并不會把依從性良好的康復期、非重癥患者向社區衛生服務機構中轉送。

2.4 患者就醫習慣和心理影響

對患者來說，就醫本身屬于就高行為，因制度制約力度不足，我國居民往往存在就高的就醫習慣和心理，對高質量、高層次的醫療服務需要不斷增加，并且多數居民認為只有大醫院才能提供高質量服務，雖然大醫院就醫需要花費較長時間和較多費用，但因對社區衛生服務中心的服務水平缺乏信任，害怕社區醫生對病情診斷失誤而出現延誤病情問題，以至于增加就醫費用。伴隨政府在社區醫院上的資金、人力投入增加，改善了社區機構硬件設施，但也難以在短時間內轉變居民的就醫習慣和行為[6]。

3 醫院的分級診療與雙向轉診的建議

3.1 實施一體化管理

一體化管理模式的實施可從以下幾個方面進行：①創新管理體制。對一體化管理模式進行積極探索，確保政府和集團醫院的協同管理，共同建設社區衛生管理中心，確保了集團醫院的監控和管理職能，在目標考核中納入雙向轉診和分工協作兩項工作。②共享醫療資源。集團醫院建設了病理檢驗管理、臨床檢驗管理、消毒供應管理、影像管理、信息管理、采購配供管理、社區衛生管理等多個管理中心，以共享資源、互利互惠、優勢互補、平等合作為管理原則，集團醫院中的核心醫院為社區提供業務合作和技術扶持，主要包括臨床檢驗方面、病理檢驗方面、院感管理方面等，使優質醫療資源得到高效利用，社區衛生服務中心運營成本則顯著降低。③信息平臺的搭建。集團醫院中各個社區均設置出院和入院管理系統、協同工作平臺、電子病案系統以及雙向轉診系統等，實現LIS鏈接、PACS鏈接以及心電鏈接等，形成網上溝通平臺，為網上會診、集團會診、社區會診提供支持，使社區診斷水平得到提升。

3.2 綠色通道的搭設

搭設綠色通道可以從以下幾方面進行：①患者社區首診的引導。在社區醫療衛生服務中心設置集團醫院相關的預約掛號功能，實現社區轉診掛號，為患者參與社區首診提供引導作用。另外，開設電話、現場、診間、網絡、出院等多種預約模式，使社區服務流程得到優化升級，為居民就醫提供了便利條件。②合作機制的建設和落實。社區衛生服務中心和二級以上集團醫院之間就雙向轉診問題簽訂了合作協議，不僅為社區就診患者提供了優先窗口，同時設置了轉診接待中心，綠色通道和轉診流動車的搭設和配備，為患者后續治療提供了便利，同時輔助有效康復指導和專家社區查房等工作，為下轉患者臨床治療和護理工作的安全和連續提供了保障[7]。③轉診流程的規范。以各級質量標準為依據，并與JCI測量要素、評審標準相結合，對轉診方案進行不斷完善，使轉診程序得到優化，在電子病案體系中納入雙向轉診信息內容，形成社區和專科醫師相互交流的平臺，使轉診手續得到簡化，轉診流程更加規范。

3.3 確保患者安全

在患者安全保障工作方面應做好以下工作：①成立聯合病室。為使患者對下轉社區醫療服務更加信任，同時保障下轉醫院的工作安全，集團醫院成立了市級醫院和社區醫療機構的聯合病室，病區內工作人員均為具有豐富臨床經驗的主任、醫師、護師，共同負責臨床工作、病房管理和技術指導。自聯合病室成立以來，大醫院巨大的就醫壓力得到有效緩解，患者醫療費用有所降低，在社會各界均取得良好評價。②實行優質護理。利用市級醫院的優質護理模式，并與醫院品牌相結合，在社區中成立優質護理示范中心，將優質護理模式廣泛應用于社區衛生服務中，通過專科護士開展業務培訓、社區坐診、現場指導等服務工作，同時為患者提供康復指導，針對病室給予規范化管理，并結合社區家庭醫師團隊的優化服務，使社區護理管理效率得到提升，護理質量提升，為分級診療提供了促進作用。③健康顧問引進。選擇高職稱、高水平的醫師作為社區健康顧問，對社區內存在的問題進行指導，做好疑難雜癥處理和健康咨詢解答工作，為雙向轉診工作提供協助作用。將集團醫院的技術、人才、管理資源通過健康顧問代入社區醫療中心，為社區的醫療服務提供指導，同時也監督社區服務質量，在社區和醫院之間起到橋梁作用[8]。④做好幫扶管理。針對社區中的醫療工作、行政工作和護理工作等進行技能培訓、業務查房、管理指導。通過報表、調研、電話等多種形式監控好社區工作，并掌握其中存在的問題，對問題的原因進行分析，并找出應對措施。對社區工作進行深入調研，對工作現狀進行了解，并給出指導性建議和意見，不僅要做好檢查工作，還應做好指導工作，使社區醫療機構的服務水平、管理規范得到進一步提升。

4 結語

綜上，分級診療制度的實施是一項長期性工作，面對政策需求，加上基層醫療機構缺乏資源、上級醫院有科學研究和后續治療動機、患者就醫習慣和心理影響等工作難點，應從實施一體化管理、綠色通道的搭設、確保患者安全等方面出發，提升社區醫療機構的服務質量和工作效率，推動分級診療的實施。

[1]方鵬騫,蔣帥,楊興怡，等.我國分級診療制度實施的關鍵問題與對策探討[J].中國醫院管理,2016,36(11):1-3.

[2]楊巧,秦瓊,陳登菊，等.從三級醫院下轉實踐看分級診療存在問題及改進建議[J].中國衛生質量管理,2016,23(6):81-84.[3]張莉,康林,楊利娟，等.縣級醫院實施分級診療機制探討[J].中國醫院管理,2015,35(5):70-71.

[4]肖月,趙琨,史黎煒，等.淺析分級診療體系建設國際經驗[J].中華醫院管理雜志,2015,1(9):645-647.

[5]馮清,賈桂英,鄭祥德，等.分級診療制度對大型綜合性醫院護理的影響和發展策略[J].中國醫院,2015,19(10):76-77.

[6]趙紅艷,隋霞,梁銘會，等.關于開展分級診療試點工作的實踐和探索[J].中國醫院,2016,20(1):23-25.

[7]楊國平,許海風,顧星，等.基于“雙向轉診”電子化的區域分級診療機制探索[J].中國衛生質量管理,2015,22(5):4-7.

[8]楊立成,鮑琳輝,田義娟，等.醫聯體模式下構建雙向轉診機制的探討[J].中國醫院,2015,19(7):33-35.

R19

A

1672-5654（2017）05（c）-0197-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.15.197

2017-02-24）

殷麗蘭（1974-），女，江蘇東臺人，本科，主管護師，研究方向：醫保管理。