內鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜下腫瘤的臨床研究

041000山西省臨汾市中心醫院消化內科

隨著胃鏡及超聲內鏡(EUS)的進步，上消化道黏膜下腫瘤(SMTs)的確診率有了明顯的提高。而內鏡黏膜切除術(EMR)及內鏡黏膜下剝離術(ESD)的臨床應用，極大地發揮了內鏡微創治療的優勢[1]。本研究通過對32例上消化道黏膜下腫物患者行ESD的治療和隨訪情況進行回顧性分析，評價內鏡ESD對上消化道黏膜下腫瘤的治療價值。

資料與方法

2014年5月-2016年5月收治上消化道黏膜下腫瘤患者32例。男18例，女14例；年齡31～68歲，平均(45.3±14.8)歲。排除標準：①排除黏膜下腫瘤屬于腔外型或腫物＞3.0 cm的患者；②排除患有其他嚴重軀體疾病，可能會對研究結果產生影響的患者，如嚴重的肝腎疾病、心腦血管疾病等。所有入組患者均詳細告知手術內容和注意事項，并簽署知情同意書。

器械及配件：OLYMPUS-H260胃鏡及內鏡主機，EndoEcho EU-M 2000型超聲內鏡小探頭；ERBE公司高頻電切裝置(ICC 200，ERBE，德國)、APC2型氬離子凝 固 器(ERBE)；Dualknife 刀(KD-650L，Olympus)，注射針(NM-4L-1，Olympus)，IT2 電刀(KD-611L，Olympus)；CO2氣泵(CR4500，杭州安杰思公司)；三角刀(KD-640L， Olympus)， 鈦 夾 (HX-610-135L)及植入器，圈套器(SD-230U-20或30，Olympus)、透明帽(ND-201-11802，Olympus)，Coagrasper電凝止血鉗(FG-8U-1，Olympus)。

方法：所有患者均采用內鏡微創治療手段。術中予氣管插管，丙泊酚全身復合麻醉，麻醉成功后行內鏡操作，胃鏡前端加透明帽。在對患者進行手術治療之前，均需完善輔助檢查，行高頻小探頭超聲檢查，如果檢查結果顯示病變局限在黏膜肌層或黏膜下層且＜1.0 cm，則可以選擇EMR切除的手術方式進行治療；如果檢查結果顯示病變大小1.0～3.0 cm，或來源于固有肌層，則可以選擇ESD治療。如果在內鏡治療下發現無法完全切除病灶，則需改行外科手術治療，以保證手術治療的效果。切除的病灶送病理學檢查。

ESD操作方法：①標記：用APC對病灶周圍5 mm黏膜進行標記，每個標記點間隔約5～10 mm。②黏膜下注射：予靛胭脂生理鹽水混合液(100 mL生理鹽水+2 mL靛胭脂+1 mL腎上腺素)進行反復黏膜下注射，至病灶明顯抬起。③邊緣切開：沿標記點應用三角刀切開病變周圍黏膜，首先切開的部位為病變的遠端。④剝離：剝離過程中，根據情況采用三角刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離，同時需反復地黏膜下注射，防止術野不清。⑤創面處理：應用APC對創面所有可見血管進行預防性止血處理。

病理診斷：切除標本均以4%甲醛固定，制片行HE染色及免疫組化染色(抗體 為 CD34、 CD117、 DOG1、 SMA、Desmin、S-100)明確性質。

術后處理及隨訪：所有患者術后禁食2～5 d，伴有并發癥者，延長禁食時間；靜脈予抗生素、質子泵抑制劑、止血藥、營養支持等，待逐漸恢復飲食后出院。院外繼續口服質子泵抑制劑4周。術后第3、6、12個月內鏡及超聲內鏡(第6個月)隨訪復查，觀察創面愈合情況，有無病變殘留及復發等情況。

結 果

一般結果：病變位于食管22例(上段3例，中下段19例)，胃部10例(胃底2例，胃體3例，胃竇5例)；病變平均大小(1.5±0.7)cm；EUS提示來源于黏膜肌層12例，黏膜下層6例，固有肌層14例；6例病變行EMR完整切除；24例行ESD術，其中1例病變位于胃底，術中穿孔轉外科手術治療，余均完整切除；另有2例位于食管下段且病變≥2.0 cm，經內鏡隧道腫瘤切除術(STER)完整切除；術后病理提示25例平滑肌瘤，3例間質瘤(極低度惡性)，4例異位胰腺，切緣均為陰性。

并發癥及處理方法：大部分病灶術中均有微小出血，均予三角刀或IT刀電凝止血，對于較大的血管應用Coagrasper電凝止血鉗止血；術中1例病變位于胃底穹窿部，小探頭超聲提示來源于固有肌層，大小約1.5 cm×1.2 cm，予ESD治療，術中發現，病變來源于固有肌深層，且與漿膜層粘連，切除過程中漿膜層破損，發生氣腹，病變相對較大，不能在短時間內切除，發生腹腔感染機會較大，轉外科手術。另有2例病變位于食管下段，EUS提示均來源于固有肌層，1例呈馬蹄狀，大小約2.5 cm×2.0 cm；1例為半球狀，大小約2.0 cm×2.0 cm，采用ESD術穿孔可能性較大，且不易修補，遂行STER術完整切除，術后無隧道出血及感染。

術后處理：所有病例術后均禁食2～5 d，并予抑酸、止血、營養等處理。所有患者術后均進行胃鏡及超聲內鏡隨訪，隨訪期3～12個月，術后創面愈合，無病變殘留和復發。

討 論

ESD主要并發癥是出血及穿孔。出血是最常見的并發癥，包括術中即時出血及術后遲發性出血。術中出血，多為微小出血，多數可控；遲發性出血多在術后24～72 h發生。另外，穿孔是ESD術的嚴重并發癥，可能影響ESD的成功與否。術中較小的穿孔均可行予鈦夾封閉，較大的穿孔需要外科修補[2]。本研究顯示上消化道淺表、＜1.0 cm的病變，均可行EMR完整切除，并發癥少。而病變來源層次較深或者＞1.0 cm黏膜下腫物，可采取不同的手術方式切除。本研究中較為突出的是位于胃底的黏膜下腫物，胃底部位胃壁薄，而病變相對較大、來源于固有肌層，術中發生穿孔，短期無法切除病變，封閉穿孔，轉外科手術。

總之，術前EUS可有效預判上消化道黏膜下腫瘤的病變性質及來源層次，指導內鏡病例選擇。EMR術治療微小平滑肌瘤成功率較高，可獲得病理標本，可作為治療微小平滑肌瘤的優先治療方式；而較大病變或者來源于固有肌層的黏膜下腫物，可靈活采取ESD(STER)治療。

[1]徐美東,李亮.內鏡黏膜下剝離術治療消化道巨大脂肪瘤[J].中華消化雜志,2012,32(8):505-508.

[2]程秀,尹雪.內鏡黏膜下剝離術治療消化道黏膜下腫瘤的護理[C].第二十四屆全國中西醫結合消化系統疾病學術會議論文集,2012.