腹腔鏡胃癌根治殘胃或食管空腸雙襻吻合的臨床分析

650000云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科

近年來，外科各個(gè)領(lǐng)域均廣泛應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)實(shí)施治療，腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用也日趨成熟，手術(shù)操作水平及技術(shù)也較為規(guī)范，微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)得到了臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，成為了早期胃癌治療的首選術(shù)式[1]。查找國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的療效統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，其效果與開腹手術(shù)的效果基本相當(dāng)。但腹腔鏡胃癌根治術(shù)后，會(huì)進(jìn)行消化道重建，具體重建方法繁多，臨床對(duì)不同消化道重建吻合方法的療效尚無統(tǒng)一定論[2]。本次研究回顧性分析2013年1月-2016年6月行腹腔鏡胃癌根治殘胃或食管空腸雙襻吻合治療21例患者的病例資料，并探討了該重建方法對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2016年6月收治行腹腔鏡胃癌根治殘胃或食管空腸雙襻吻合治療患者21例，男13例，女8例；年齡45～82歲，平均(64.87±2.38)歲。所有患者均于術(shù)前行病理檢查證實(shí)。腫瘤位置為胃體中部7例，其余14例為胃體下部或胃竇部，其中合并糖尿病5例，合并高血壓7例。胃癌TNM分期為Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期2例。其中有7例患者行根治性全胃切除術(shù)治療，有14例患者行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療。此次研究通過了倫理委員會(huì)審批，且患者和家屬均對(duì)研究知情同意。

手術(shù)方法：所有患者均于氣管插管下行全麻術(shù)。麻醉起效后，將患者體位轉(zhuǎn)換為平臥位，分開雙腿，在臍下緣位置做一切口，其內(nèi)留置直徑為10 mm套管，此孔作為術(shù)中觀察孔。在左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm位置做一切口，其內(nèi)留置一直徑10 mm套管，作為此次手術(shù)的主操作孔[3]。在左鎖骨中線與臍部水平線交叉點(diǎn)上2 cm位置，置入一直徑5 mm的套管，作為手術(shù)的牽引孔，并且在對(duì)稱位置置入一個(gè)直徑約5mm的套管，作為右側(cè)牽引孔，術(shù)者在患者左側(cè)站立，助手則在患者右側(cè)站立，1名扶鏡助手，在患者兩腿間站立，準(zhǔn)備行根治性遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)[4]。

根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)手術(shù)方法：將殘胃與空腸應(yīng)用圓形吻合器，進(jìn)行雙襻吻合，其中采用空腸圓形吻合器將空腸與空腸進(jìn)行側(cè)吻合。在橫結(jié)腸附著部位自右向左應(yīng)用超聲刀離斷，離斷位置向右側(cè)延伸至結(jié)腸肝曲，充分顯露結(jié)腸中動(dòng)脈位置，明確周圍解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，徹底清掃No.15淋巴結(jié)，暴露胰腺下緣位置，從中分離并充分顯露腸系膜上靜脈，徹底清掃No.14V淋巴結(jié)。觀察胰頭表面動(dòng)靜脈與周圍組織及器官的解剖學(xué)關(guān)系，在緊貼胰頭表面位置，將網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈分離并解剖出，在緊貼血管根部位置，上血管夾，并切斷血管，徹底清掃No.6淋巴結(jié)。將肝、十二指腸韌帶被膜切開，并使胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈裸化，在胃右動(dòng)脈根部處上血管夾，并離斷血管。隨后徹底清掃No.5、No.12、No.8淋巴結(jié)。將十二指腸段游離約2 cm，以待十二指腸的離斷。將胃左動(dòng)靜脈均充分顯露并游離，在其根部安裝雙重生物夾，予以離斷，并徹底清掃No.7、No.9、No.11P淋巴結(jié)。從賁門右側(cè)向下位置，將食管下端予以裸化，并需裸化腫瘤遠(yuǎn)側(cè)約3 cm位置，徹底清掃No.1、No.3淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜予以游離，至結(jié)腸脾曲為止，裸化胃大部裸化無血管區(qū)，在腹部正中位置，做一長(zhǎng)約4～6 cm切口，對(duì)切口進(jìn)行充分保護(hù)，于距幽門3 cm的位置，應(yīng)用直線切割縫合器將十二指腸切斷，從腹部正中切口將胃組織取出。

根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后殘胃與空腸雙襻吻合及空腸與空腸側(cè)側(cè)吻合重建方法：先進(jìn)行空腸與空腸的側(cè)側(cè)吻合，在距離曲式韌帶約10～15 cm的位置，運(yùn)用25號(hào)圓形吻合器，實(shí)施空腸與空腸間側(cè)側(cè)吻合，在距離此吻合位置30～40 cm的位置，取空腸遠(yuǎn)端對(duì)小彎、空腸近端對(duì)大彎，經(jīng)胃部造口，應(yīng)用33號(hào)圓形吻合器，實(shí)施殘胃后壁與空腸雙襻吻合。最后在預(yù)切平面應(yīng)用直線切割縫合器實(shí)施腫瘤切除術(shù)，最后閉合胃殘端并逐層關(guān)閉切口。

根治性全胃切除術(shù)后食管與空腸雙襻吻合重建手術(shù)：按照上述方法，先實(shí)施空腸與空腸的側(cè)側(cè)吻合，在距離曲式韌帶約10～15 cm的位置，運(yùn)用25號(hào)圓形吻合器，實(shí)施空腸與空腸間側(cè)側(cè)吻合，在距離此吻合位置30～40 cm的位置，取空腸雙襻近端與食管端，應(yīng)用25號(hào)圓形吻合器，實(shí)施食管與空腸雙襻吻合重建手術(shù)，其后應(yīng)用直線切割縫合器，橫向閉合空腸創(chuàng)口并逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后以患者門診自行復(fù)查、電話隨訪等方式了解患者的病情好轉(zhuǎn)情況。

結(jié) 果

21例患者均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，其中7例行根治性全胃切除術(shù)治療患者，平均手術(shù)用時(shí)(241.65±65.12)min，14例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療患者，平均手術(shù)用時(shí)(223.78±52.13)min。患者的平均術(shù)中出血量(156.37±22.57)mL，平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量(15.76±4.57)枚。患者平均首次肛門排氣時(shí)間(3.25±0.46)d，平均住院時(shí)間(15.63±2.37)d。在殘胃或食管空腸雙襻吻合重建后，術(shù)后發(fā)生胃排空障礙3例(14.29%)，均予以營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓等保守治療后，胃排空障礙緩解。無一例患者于圍手術(shù)期死亡，通過對(duì)患者進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，21例患者均無一例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討 論

腹腔鏡下行胃癌微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于胃癌的外科治療中，但術(shù)后對(duì)消化道重建的方法較多，對(duì)于不同重建方法的應(yīng)用效果及對(duì)患者消化、吸收功能的影響，臨床尚無統(tǒng)一的定論。但患者的消化、吸收功能的恢復(fù)情況關(guān)乎患者預(yù)后，消化道重建方式的選擇成為了治療中的難點(diǎn)。

雖然腹腔鏡全胃切除術(shù)及遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可采取的消化道重建方式多種多樣，但臨床醫(yī)生在選擇時(shí)，必須結(jié)合患者的具體病情，選擇利于患者術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)的方法，盡量選擇簡(jiǎn)化并且便于操作的重建方式。本次研究中應(yīng)用的殘胃或食管空腸雙襻吻合方式，不但療效較為可靠，且具有簡(jiǎn)單、易操作的特點(diǎn)，患者的近期療效及預(yù)后尚可，但臨床還需不斷增加研究數(shù)據(jù)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確近期療效并掌握對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。

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