電子病歷應(yīng)用在病歷質(zhì)量控制中的作用

李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理中心，山東青島 266500

電子病歷應(yīng)用在病歷質(zhì)量控制中的作用

李鵑，王文娟，趙可曉

青島大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理中心，山東青島 266500

病歷質(zhì)量能直接體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和完善，在臨床工作中，電子病歷的應(yīng)用也變得更加廣泛，而電子病歷的應(yīng)用會直接影響病歷質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過合理設(shè)置電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控點，能對不合格病歷進行有效阻止，并讓其明顯減少，最終讓質(zhì)量控制能力提高。所以應(yīng)用電子病歷能讓病歷質(zhì)量顯著提高，讓信息化管理的重要性得以充分體現(xiàn)。

電子病歷；病歷質(zhì)量；信息化管理

對于現(xiàn)代醫(yī)院來講，其管理核心為醫(yī)療質(zhì)量，同時醫(yī)療質(zhì)量也是醫(yī)院管理的永恒主題。在社會科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的過程中，也加快了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的信息化建設(shè)進程。在市場經(jīng)濟的影響下，醫(yī)院的競爭也變得更加激烈，對于現(xiàn)代醫(yī)院來講，要想健康和穩(wěn)定的發(fā)展，就應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息化技術(shù)來加強醫(yī)院的管理，不斷改善和提高醫(yī)院的服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。實踐結(jié)果證實，在醫(yī)院管理工作中，應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能顯著提高病歷書寫水平，同時還能讓醫(yī)療質(zhì)量的控制水平得以提高[1]。

1 電子病歷的優(yōu)點分析

電子病歷也被稱之為基于計算機的病歷記錄或計算機化的病歷系統(tǒng)，具體是指通過電子設(shè)備來對病歷的醫(yī)療記錄進行數(shù)字化的管理、保存、傳輸以及重現(xiàn)[2]。電子病歷不僅具有使用方便、存儲容量大、成本低、傳送速度快等優(yōu)點，同時能規(guī)范病歷書寫，進而讓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率提高。具體表現(xiàn)為以下幾點。

1.1 對病歷的書寫格式進行規(guī)范

對于臨床科室來講，應(yīng)根據(jù)病歷文書書寫的相關(guān)規(guī)范、要求和科室的實際情況來對病歷書寫模板進行制作，讓病歷書寫模板復(fù)合科室的具體情況，最終讓臨床科室的病歷書寫格式保持統(tǒng)一和規(guī)范，改變過往病歷書寫格式千姿百態(tài)、各行其道的局面。

1.2 對質(zhì)量管理權(quán)限進行明確

在電子病歷系統(tǒng)中，對用戶操作權(quán)限進行了明確。下級醫(yī)師在規(guī)定的時限內(nèi)提交了書寫內(nèi)容后，上級或者自己能夠?qū)ζ溥M行修訂，而在上級醫(yī)師對書寫內(nèi)容進行修訂后，下級醫(yī)師不能對其進行修改[3]。每一次的修改內(nèi)容都存在痕跡，這樣就能對比修改前后的內(nèi)容。對于臨床醫(yī)師來講應(yīng)嚴格遵循相關(guān)的權(quán)限來開展診療服務(wù)。

1.3 及時續(xù)打病歷資料

對于電子病歷系統(tǒng)來講，具有續(xù)打病歷資料的功能，這樣臨床醫(yī)生在對病歷資料進行打印時就不會受到時間的限制。

1.4 有效集成醫(yī)技信息

醫(yī)師工作臺可以通過對醫(yī)技科室的結(jié)果進行直接瀏覽，進而來了解醫(yī)技科室所產(chǎn)生的相關(guān)輔助信息，包括圖文數(shù)據(jù)信息的聯(lián)網(wǎng)傳輸情況。除此之外電子病歷系統(tǒng)還能按照醫(yī)技科室的結(jié)果給出一定的提示和預(yù)警，進而為臨床醫(yī)師的決策提供科學(xué)依據(jù)。

1.5 方便查閱歷史病歷

過往醫(yī)生在進行科研工作時，需要對紙質(zhì)病歷資料進行統(tǒng)計，進而讓其工作量增加，而且容易出現(xiàn)人為誤差，而電子病歷系統(tǒng)具有計算機統(tǒng)計分析功能，這樣就能更加方便地查閱歷史病歷，避免以上不足，讓科研工作和教學(xué)工作的開展能更加方便。

2 電子病歷系統(tǒng)的功能優(yōu)勢分析

在醫(yī)院的質(zhì)量管理中，電子病歷具有手寫病歷不具備的特殊功能，具體包括以下幾點。

2.1 多級質(zhì)量控制

通過理解病歷書寫的本質(zhì)需求，同時結(jié)合計算機信息技術(shù)，最終實現(xiàn)嚴格的病歷質(zhì)量控制。

①以時間來控制病歷質(zhì)量：首先是對病歷檔案實施事前控制，也就是在患者入院時，就已開始形成電子病歷檔案；入院后則通過人工質(zhì)量控制管理，也就是事中(運行)質(zhì)量控制；完成病歷書寫后，應(yīng)有效驗證病歷的邏輯性以及完整性等，即事后(終末)質(zhì)量控制[4]。

②通過人員來控制病歷質(zhì)量：形成以醫(yī)務(wù)質(zhì)量控制管理人員、科室質(zhì)量控制醫(yī)師、上級醫(yī)師以及書寫醫(yī)師等為主的多級質(zhì)量控制體系，通過一級對一級監(jiān)控、一級對一級負責，最終來對病歷質(zhì)量進行管理和控制。

2.2 實時提醒

在患者入院后，結(jié)合患者的具體情況，電子病歷能為初始化治療提供科學(xué)依據(jù)[5]。入院8 h內(nèi)，應(yīng)首次記錄普通患者的病程，提醒時間會隨著患者住院時間的推移而逐漸進入倒計時，醫(yī)生就能對所剩時間更加清楚。

2.3 動態(tài)調(diào)整

電子病歷系統(tǒng)，不但能對靜態(tài)規(guī)則實時質(zhì)量控制，同時還能動態(tài)調(diào)整動態(tài)變化內(nèi)容或可能出現(xiàn)的各種內(nèi)容。例如在記錄普通慢性疾病患者的病程時，一般為1次/3 d，但是如果患者病情出現(xiàn)異常，規(guī)則庫就能按照醫(yī)囑來自動調(diào)整，同時改變病程記錄頻率。

2.4 內(nèi)容質(zhì)量控制

按照規(guī)則庫的內(nèi)容要求，能簡單檢查病歷書寫中的內(nèi)容。比如男性患者不存在月經(jīng)史，患兒不存在煙酒病史，針對手術(shù)患者，應(yīng)在出院記錄中詳細描述患者的切口愈合情況等。

2.5 邏輯校驗功能

應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能對病歷條目的邏輯性和完整性進行自動檢驗。針對手術(shù)患者，病歷的書寫內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前小結(jié)和討論記錄，同時還應(yīng)包括知情同意書等。針對特殊手術(shù)患者來講，還應(yīng)書寫手術(shù)審批記錄。

2.6 統(tǒng)計反饋

在可以根據(jù)醫(yī)生、科室以及全員來實施統(tǒng)計和查閱病歷的分級情況、評分情況以及超時情況等，進而為醫(yī)務(wù)管理人員的決策分析和質(zhì)量管理提供輔助幫助。除此之外還能按照病歷質(zhì)量的目標要求，對影響病歷質(zhì)量的原因進行分析查找。然后向相關(guān)部門反饋問題，進而為問題的解決提供科學(xué)依據(jù)。

2.7 配置定義

電子病歷系統(tǒng)能自定義配置內(nèi)容、時間以及其他規(guī)則等，提出要求，對規(guī)則庫中的條目、內(nèi)容進行修訂，最終讓病歷質(zhì)量控制的實際要求得以充分滿足。

2.8 信息統(tǒng)計分析

應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，通過服務(wù)器終端的強大運行能力和病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的輔助作用，電子病歷系統(tǒng)能分析和統(tǒng)計質(zhì)量控制信息，進而來分析和統(tǒng)計工作量、病歷質(zhì)量缺陷分布情況以及科室病歷質(zhì)量綜合評價等，最終為分析和講評病歷質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

2.9 信息的實時交互

在點擊信息實時提交互功能后，即可進入相應(yīng)病歷，對郵件進行點擊，能向主任或當事人及時反饋存在的問題。接受信息的工作界面，能自動接收質(zhì)控中心發(fā)送的相關(guān)信息，同時及時審改相關(guān)的缺陷問題，確認后及時向質(zhì)控中心反饋。

3 電子病歷系統(tǒng)在病歷質(zhì)量控制中的作用分析

3.1 分析和校正

質(zhì)控員在登陸電子病歷系統(tǒng)后，可以隨時查閱各個臨床科室的病歷情況，針對缺陷問題，則能及時向護士或主管醫(yī)生反饋，同時在完成了對病歷的修改后，能及時接收相關(guān)的反饋信息，并通過審閱來保證病歷質(zhì)量。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，還能自動對病歷評分，對病歷存在的缺陷問題進行統(tǒng)計，對醫(yī)療質(zhì)量情況進行分析，進而為制定決策提供依據(jù)。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能在網(wǎng)上對病歷進行調(diào)閱，進而提高工作效率，增加病歷檢查數(shù)量。通過電子病歷自檢功能能有效實現(xiàn)低級的和基本的規(guī)范要求，所以質(zhì)量控制人員就能將工作重心放在病歷內(nèi)涵方面。

3.2 預(yù)警作用

電子質(zhì)量控制系統(tǒng)具有實時監(jiān)控的作用，對傳統(tǒng)質(zhì)量控制模式進行改變。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)能讓病歷質(zhì)量控制工作前移到病房，進而來對傳統(tǒng)病歷質(zhì)量控制工作的缺點進行改善，讓質(zhì)量控制工作變得更加主動；利用三級病歷審核，能深層次分析患者的全部診療過程，進而來有效預(yù)防和控制醫(yī)療事故，保證醫(yī)療安全。

3.3 病歷研究工作的作用

在科學(xué)研究工作中，應(yīng)用電子病歷能讓工作的開展更加方便，為科學(xué)研究工作的開展提供案例和數(shù)據(jù)，進而為臨床治療的改進、醫(yī)療質(zhì)量的提高創(chuàng)造便利條件。增加檢查覆蓋面、轉(zhuǎn)移重點檢查內(nèi)容、實時監(jiān)控能將病歷質(zhì)量檢查工作落實到臨床科室，并始終貫穿在患者的整個診療活動中，讓病歷檢查的質(zhì)量得以全面提高。

在應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)時，首先應(yīng)制定病歷監(jiān)控指標體系。而在建立病歷監(jiān)控指標體系時，首先應(yīng)嚴格遵守相關(guān)的病歷書寫要求，制定相關(guān)的評分標準，并對扣分分值和項目進行設(shè)定。其次應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的自身情況，選擇合理的監(jiān)控關(guān)鍵點。

4 結(jié)語

綜上所述，在醫(yī)院中應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)，能讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得以全面提高，讓相對公正、公開和公平的原則得以充分體現(xiàn)，對傳統(tǒng)認為原因所導(dǎo)致的失誤進行有效預(yù)防和控制，特點是能讓醫(yī)療信息的匯總和查閱更加方便，在公共衛(wèi)生事業(yè)健康、穩(wěn)定的發(fā)展中，電子病歷系統(tǒng)的作用非常顯著。但是如何將電子病歷和循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑、科學(xué)研究有效結(jié)合，進而來對臨床診療工作進行支持，尤其是應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)為患者提供更好的服務(wù)是現(xiàn)階段需要解決的主要問題之一。

[1]黃鑫,陳安民,杜杏利，等.KTQ質(zhì)量認證體系在提高電子病歷質(zhì)量中的作用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(4):27-29.

[2]莫夏麗.220份不合格住院電子病歷缺陷統(tǒng)計分析及對策研究[J].中國醫(yī)療管理科學(xué),2015,5(4):38-41.

[3]桂建軍,房鑌楠,崔子竹.病歷質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的設(shè)計及應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,36(12):67-70.

[4]曲虹,張華麗,全平.專業(yè)性和規(guī)范化控制電子病歷疾病模板提高病歷質(zhì)量的探索[J].中國衛(wèi)生標準管理,2015,6(21):1-2.

[5]張彬,黃岱斌.持續(xù)質(zhì)量改進強化腫瘤專科護理電子病歷質(zhì)量[J].全科護理,2015,13(7):649-650.

Effect of Electronic Medical Records in the Quality Control of Medical Records

LI Juan,WANG Wen-juan,ZHAO Ke-xiao
Medical Records Management Center,Affiliated Hospital of Qiingdao University,Qingdao,Shandong Province,266500 China

The medical records quality can directly reflect in the hospital medical safety and medical quality,with the development and improvement of modern medical technology,the application of electronic medical records is wider and wider in the clinical work,but the application of electronic medical records can directly affect the quality of medical records,and the clinical research shows that the rational setting of quality control points of electronic medical records can effectively prevent the unqualified medical records and obviously decrease them thus improving the quality control ability,therefore, the application of electronic medical records can obviously improve the medical records quality and fully reflect the importance of information management.

Electronic medical records;Quality of medical records;Information management

R197.3

A

1672-5654（2017）04（b）-0051-02

2017-01-14）

李鵑（1968-），女，山東蓬萊人，本科，館員，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.051