一例腦卒中合并多種并發(fā)癥患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理

馮婷婷，游詠，鄒瓊瑤，謝水鎂，蔣睿，侯敏

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001

一例腦卒中合并多種并發(fā)癥患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理

馮婷婷，游詠，鄒瓊瑤，謝水鎂，蔣睿，侯敏

南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽 421001

總結(jié)了1例社區(qū)腦卒中合并多種并發(fā)癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)用貝蒂·紐曼的系統(tǒng)理論對患者、家屬及其家庭進(jìn)行階段性的評估、制定護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，評價(jià)護(hù)理結(jié)果，以此循環(huán)往復(fù)動態(tài)地進(jìn)行護(hù)理，解決患者、照顧者及其家庭的主要問題，最終使得患者的軀體移動障礙和尿失禁癥狀減輕、便秘癥狀消失、睡眠質(zhì)量改善、癲癇發(fā)作得到控制，血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)。照顧者軀體癥狀緩解、社會文化心理情況提升，生活質(zhì)量得到了提高。

個(gè)案研究；腦卒中；系統(tǒng)理論

腦卒中又稱為腦血管意外或中風(fēng)，是一種具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的慢性非傳染疾病[1]。我國50%～70%的患者會遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾[2],康復(fù)時(shí)間長，預(yù)后差，長期依賴照顧，給家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

該次研究選取的是湖南省懷化市鶴洲社區(qū)的1個(gè)腦卒中家庭，懷化是湖南省少數(shù)民族聚居的邊遠(yuǎn)山區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件差，醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)，腦卒中在該地區(qū)發(fā)病率居高不下，已成為影響該地區(qū)人民因病致貧返貧的重要原因，加重了患者、家庭和社會的疾病負(fù)擔(dān)[3]。2014年8月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者及家屬同意的前提下，研究者以社區(qū)護(hù)士的身份對該患者家庭進(jìn)行了為期2年的跟蹤隨訪，通過個(gè)案研究的質(zhì)性研究方法，了解腦卒中患者、患者家庭及社區(qū)護(hù)士在康復(fù)期間的真實(shí)感受，發(fā)現(xiàn)存在的問題，并探討解決的對策。

1 臨床資料

患者，女，55歲，高中學(xué)歷，2013年因右側(cè)基底節(jié)腦出血入院，行右側(cè)腦出血去骨瓣減壓術(shù)，并于2014年8月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼發(fā)性癲癇大發(fā)作，引起右額顳頂部遲發(fā)性硬膜下血腫，出院時(shí)右側(cè)肢體功能正常，左側(cè)肢體偏癱，左下肢肌力為Ⅲ級，左上肢肌力為Ⅱ級，肌張力高。患者出院后主要由配偶進(jìn)行照顧，照顧者63歲，小學(xué)學(xué)歷，有高血壓病史和糖尿病病史。該家庭的月平均收入為3 000元左右，低于湖南省在崗職工人均工資[4]，二人醫(yī)保類型均為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，患者辦有特殊門診服務(wù)。

2 方法

2.1 研究方法

該次研究以貝蒂·紐曼的系統(tǒng)模式[5]為指導(dǎo)，以家庭為單位，針對該腦卒患者及其家庭進(jìn)行了為期兩年（2014年8月—2016年8）的護(hù)理和隨訪。通過與當(dāng)事人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談并采用參與式觀察的方式進(jìn)行資料收集，訪談與觀察的地點(diǎn)均在患者家中，在征得患者同意后以錄音筆進(jìn)行錄音，做好記錄。訪談前，研究者設(shè)立訪談提綱，其中半結(jié)構(gòu)化訪談的提綱包含：①目前影響您健康的主要應(yīng)激來自什么方面；②您是如何處理的，是否有效；③您對您的未來作何期望；④您期望醫(yī)護(hù)人員、家屬、朋友或其他人為您做些什么。資料分析以Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法，對數(shù)據(jù)進(jìn)行了存儲、編碼、檢索和分析。

3 研究路線

該研究以貝蒂·紐曼的系統(tǒng)模式為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)的研究路線如下。見圖1。

圖1 個(gè)案家庭護(hù)理路徑

表1 干預(yù)前患者和照顧者的主要護(hù)理問題

圖2 尿失禁患者管理路徑

第1年以1個(gè)月為周期進(jìn)行1輪干預(yù)，第2年以3個(gè)月為周期進(jìn)行1輪干預(yù)。

4 結(jié)果

2014年在首次接觸患者及其家庭的過程中運(yùn)用紐曼系統(tǒng)模式的評估工具進(jìn)行護(hù)理評估得出主要的護(hù)理診斷[6]，見表1。

確定患者和照顧者的主要護(hù)理診斷后，根據(jù)個(gè)體的需求和可利用的資源，和患者及照顧者一起制定了護(hù)理計(jì)劃，按照圖1階段性地進(jìn)行，主要是從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①為患者制定強(qiáng)度適中的康復(fù)計(jì)劃；②調(diào)整飲食；③改善患者的排便及排尿狀況，改善會陰部皮膚受損的情況；為改善患者的尿失禁狀況，護(hù)士特別制定了尿失禁管理計(jì)劃,見圖2。④提高患者服藥依從性，定期檢測血壓和血糖的水平，以側(cè)面了解患者服藥依從性改善的情況；⑤在隨訪時(shí)多與患者和照顧者溝通，鼓勵患者子女鼓勵患者和照顧者；⑥改善患者和照顧者的睡眠狀況；⑦在護(hù)士的幫助下，每半年檢測1次卡馬西平血藥濃度和肝腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果和癲癇發(fā)作的頻率調(diào)整用藥，控制癲癇的發(fā)作。

對該家庭護(hù)理及隨訪2年后，最終評價(jià)患者、照顧者的真實(shí)體驗(yàn)和家庭應(yīng)對狀況，見表2。

表2 干預(yù)后患者和照顧者護(hù)理問題的改善情況

5 討論

5.1 患者在社區(qū)康復(fù)期間的真實(shí)體驗(yàn)

通過資料分析提煉出了干預(yù)前患者存在的護(hù)理問題與患者出院時(shí)的護(hù)理問題大致相同，但應(yīng)對措施有所區(qū)別，住院時(shí)主要采取服用安眠藥、使用開塞露、依賴康復(fù)醫(yī)生等方式緩解以上癥狀，出院后停止了安眠藥的使用，依賴開塞露，康復(fù)幾乎處于停滯的狀況。患者的心理方面主要的體驗(yàn)為不能接受自身的改變、缺乏安全感、害怕跌倒、對疾病的預(yù)后缺乏信心、情緒自我控制能力下降、對家庭有很重的愧疚感、自尊低下及過度依賴，與之前國內(nèi)同類研究結(jié)果類似。患者社會文化方面主要的問題為康復(fù)和疾病管理知識的缺乏，造成軀體癥狀得不到緩解，心理狀況日益加重，形成惡性循環(huán)，給個(gè)人和家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

5.2 照顧者在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)中的體驗(yàn)

腦卒中患者發(fā)病后往往遺留多種殘疾和后遺癥，患者主要由家屬或陪護(hù)進(jìn)行照顧，在照顧的過程中往往會出現(xiàn)身心疲憊、抑郁等不良的情緒反應(yīng)，加上患者的諸多活動需要協(xié)助，對照顧者的健康形成不良的影響，更會影響到患者的康復(fù)水平。

在該個(gè)案中，照顧者年齡大，學(xué)歷低，對于患者的康復(fù)和自身的疾病管理缺乏正確的認(rèn)識，觀念固執(zhí)難以改變，典型的表現(xiàn)為“我才不信醫(yī)生的呢，藥吃多了也不好”等等，想要改變他們固守一輩子的健康觀念非常難，這就要求社區(qū)護(hù)士和臨床護(hù)士多次、全面、深入地進(jìn)行健康教育，不能僅僅聽取照顧者或患者的一面之詞，而是要通過電話隨訪結(jié)合家庭隨訪時(shí)密切的觀察，評價(jià)健康教育和護(hù)理的效果，通過生活方式等干預(yù)措施讓他們親眼看到或親身體會正確的生活方式或疾病管理模式對自身的好處，從而使他們能夠愉快地接納新觀念和新理念。

5.3 護(hù)理人員體驗(yàn)

在該個(gè)案中，可以發(fā)現(xiàn)只有當(dāng)患者和照顧者認(rèn)可護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃，樹立正確的健康觀，才會執(zhí)行護(hù)士的護(hù)理計(jì)劃，即便如此，在患者尿失禁護(hù)理中護(hù)士制定的排尿日記、膀胱再訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練并沒有得到很好的執(zhí)行，經(jīng)溝通后得知“太麻煩了，沒時(shí)間弄，好多別的事情都沒有搞完”。因此需要思考是否可以在社區(qū)培訓(xùn)具有卒中康復(fù)知識的志愿者，支援社區(qū)此類患者的康復(fù)，彌補(bǔ)照顧者精力不足的問題，更好地提高患者和照顧者的生活質(zhì)量。

綜上所述，社區(qū)腦卒中患者多為恢復(fù)期或后遺癥期患者，其軀體癥狀、心理狀況及社會文化狀況、發(fā)育等方面隨著病情的發(fā)展會有差異，這就要求醫(yī)院、社區(qū)和家庭形成通暢的信息溝通渠道。其次，社區(qū)護(hù)士應(yīng)該動態(tài)地、階段性地對患者、照顧者及其家庭進(jìn)行評估，找出主要的護(hù)理診斷，進(jìn)行干預(yù)，定期評價(jià)效果，從而改進(jìn)護(hù)理方案。最后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及政府應(yīng)該加強(qiáng)對于社區(qū)康復(fù)資源的投入，提高患者康復(fù)設(shè)施及其他資源的可及性。

[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦血管疾病分類及診斷要點(diǎn)1995[J].中華神經(jīng)科雜志，1996,29（6）：376-383.

[2]韓燕紅，袁杰，沈順娣，等.腦卒中家庭照顧者抑郁及社會支持的縱向研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：155-157.

[3]湖南省衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制處.湖南省“十三五”慢性病防治工作規(guī)劃（2016-2020）[R].長沙，湖南省衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制處，2015.

[4]湖南省人力資源與社會保障廳.關(guān)于發(fā)布2015年全省在崗職工平均工資的通知[Z].2016-06-07.

[5]胡雁.貝蒂.紐曼的系統(tǒng)模式[C].姜安麗.護(hù)理理論.北京，人民衛(wèi)生出版社，2015：196-213.

[6]張路路，陳松蘭.康復(fù)期腦卒中患者真實(shí)感受的質(zhì)性研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2016，15（7）：619-621.

R743

A

1672-5654（2017）04（b）-0183-04

2017-01-12）

湖南省教育廳科學(xué)研究項(xiàng)目一般項(xiàng)目（編號15C1214）。

馮婷婷（1988-），女，湖南懷化人，碩士，講師，研究方向：社區(qū)護(hù)理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.183