70歲以上食管癌及經胸賁門癌患者圍術期處理體會

黨繼英 王雙元 孫世澤 單益東

70歲以上食管癌及經胸賁門癌患者圍術期處理體會

黨繼英 王雙元 孫世澤 單益東

目的探討高齡（70歲以上）食管癌及經胸賁門癌患者圍術期處理及降低并發癥發生的效果。方法收集我院2010年4月—2017年1月高齡食管癌及經胸賁門癌手術患者28例，對圍手術期處理進行總結。結果28例患者手術過程順利，術中未出現低氧血癥；術后早期發生房顫1例，甲狀腺危象1例，肺部感染2例，胸內吻合口瘺1例；甲狀腺危象患者經治療后家屬放棄治療，其余患者經治療均痊愈出院。結論高齡患者經圍術期處理可降低術后并發癥，提高患者對手術的耐受性。

食管癌；賁門癌；高齡；圍術期

食管癌、賁門癌為常見上消化道腫瘤，食管癌在我國有很高的發病率，患者出現癥狀后均已到中晚期，但隨我國經濟的發展，上消化道腫瘤的普查及常規體檢增多，使得各年齡段食管癌、賁門癌的可切除性增加，手術是食管癌賁門癌主要的治療手段[1]。近20年來老年人食管癌、賁門癌病死率呈上升趨勢[2]。70歲以上食管癌、賁門癌患者合并癥較多，心肺功能減退，術中術后風險增加，現將我科高齡食管癌、賁門癌患者圍術期的處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中男性19例，女性9例，年齡70～83歲，平均（74.2±4.1）歲，上段食管癌3例，中段食管癌9例，中下段14例，賁門癌2例；食管均為鱗狀細胞癌，賁門癌均為腺癌。男性吸煙者18例，女性均無吸煙史。合并高血壓病3例，合并糖尿病1例，合并陳舊性肺結核2例，肺間質纖維化2例，合并偶發房性早搏2例，合并偶發室性早搏1例，合并肺大泡2例，合并慢性阻塞性肺病穩定期1例。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 術前心肺功能檢查與評價及處理方法 入院后開始戒煙至術前至少1周[3]，入院測末梢血氧飽和度、肺功能檢查、屏氣試驗、爬樓試驗、6分鐘步行試驗、血氣分析、心臟超聲檢查。通過這些檢查評價心肺功能，心功能由心內科評價如不能手術則視為手術禁忌證。肺功能檢查MVV＜39%，FEV1/FVC＜40%視為手術禁忌證，肺功能不能耐受手術；40%＜MVV＜59%，41%＜FEV1/FVC＜60%則行呼吸功能鍛煉：深呼吸運動4次/d，每次40～50次深呼吸，采用腹式縮唇呼吸；爬樓梯訓練，每次2個來回，每日3次，爬樓高度為4～5樓；霧化吸入，生理鹽水10 ml+糜蛋白酶1支，合并慢性阻塞性肺疾病患者術前應用抗菌素、氣道解痙劑、化痰連續1周以上[4]；經以上呼吸功能鍛煉1周后復查肺功能，如MVV、FEV1/FVC較前改善則行手術治療，如無改善則視為手術禁忌證，因為術后出現肺部感染及呼吸功能衰竭率大，導致患者死亡可能增大。心肺功能可耐受手術者，術前均行1周的深呼吸功能訓練、咳嗽訓練、爬樓訓練，進行肺功能儲備。

1.2.2 其他慢性合并癥的處理 高齡患者常合并高血壓、糖尿病及心律失常等慢性疾病史，入院后請相關科室會診，協助治療，同時評價能否耐受手術。高血壓患者應用降壓藥維持血壓（130～140）/（80～90）mmHg；糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后2 h血糖控在11 mol/L以下。

1.2.3 術中麻醉師對呼吸的管理及手術醫師對心肺的保護 麻醉充分誘導，盡量一次插管成功，避免同一人反復多次插管而引起支氣管痙攣；吸煙患者術中呼吸道痰液分泌物較多，術中麻醉師要及時多次清除呼吸道分泌物及痰液，防止術后阻塞支氣管從而引起肺部感染、肺不張；麻醉要盡可能平穩，避免過低潮氣量及間歇脹肺。手術醫師要防止為暴露術野而過渡牽拉肺葉，過渡牽拉肺葉會造成肺挫傷；術中盡量減輕對心臟、肺臟擠壓，過渡擠壓心臟會引起心律失常，如房顫等，防止內臟反射所致心跳驟停。要盡可能縮短手術時間。

1.2.4 手術方式 頸胸腹三切口頸部吻合3例，右胸腹二切口5例，主動脈弓上吻合7例，主動脈弓下吻合13例。手術徑路選擇應以徹底切除病灶，盡量減輕對心肺等臟器功能的影響為原則[5]，盡可能縮短手術時間，本組主要以個體化方式選擇。有文獻報道采用左胸前外側切口，不切斷肋骨及肋弓，盡量不切斷背闊肌，但對區域淋巴結徹底清掃，以保證手術效果[6]。

1.2.5 術后處理 （1）術后有效鎮痛，肌肉注射或靜脈泵給予鎮痛藥物；及時協助患者咳嗽排痰，按術前訓練咳嗽方法達到有效咳嗽排痰，從而達到防止肺部感染及肺不張的目的。（2）術后出現心律失常時請心內科協助藥物治療。（3）術后維持水電解質平衡，早期經留置營養管腸內營養，促進胃腸功能恢復。

2 結果

28例患者手術過程順利，術中未出現低氧血癥，術后早期發生房顫1例，甲狀腺危象1例，肺部感染2例，胸內吻合口瘺1例；甲狀腺危象患者經治療后家屬放棄治療，其余患者經治療痊愈出院。

3 討論

高齡食管癌、賁門癌患者心肺功能不同程度減退，常合并心肺及糖尿病等慢性疾病史；營養狀況不佳或較差；手術后易出現呼吸循環并發癥。食管癌、經胸賁門癌手術后手術并發癥的發生率為20%～50%，以呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發癥最為常見[7]。隨著經濟發展，人們對健康的重視，一些高齡早癌及可切除癌癥增多，但高齡患者因以上原因手術風險大。經過嚴格的心肺功能評估及其他合并疾病的治療篩選出可耐受手術的患者，繼而在進行只少1周的心肺功能儲備，對合并疾病有效控制，術前對患者進行心理護理、對家屬進行健康宣教，術中盡可能防止對心肺的副損傷，盡量縮短手術時間，平穩麻醉、及時吸除呼吸道分泌物，術后及時有效鎮痛、輔助患者咳嗽排痰，早期腸內營養，維持水電解質平衡。經以上圍術期處理可有效降低患者術中術后并發癥的發生，提高心肺等功能對手術的耐受性?？傊挲g不是食管癌賁門癌的手術禁忌證[8]，慎重選擇病例，圍術期合理處理，高齡食管癌賁門癌患者手術治療仍是安全可行的。

[1] 傅劍華，謝絢． 食管癌切除路徑及淋巴結清掃范圍的爭議與共鳴[J]． 中華胃腸外科雜志，2011，14（9）：667-670．

[2] 李德生，張力為，張鑄，等． 61例高齡食管癌賁門癌患者外科治療臨床分析[J]． 新疆醫科大學學報，2010，33（6）：667-679．

[3] 孫梅花． 早期腸內營養在食管癌與賁門癌術后病人中的應用效果[J]． 護理實踐與研究，2014，11（7）：50-51．

[4] 吳桂章． 高齡食管癌、賁門癌外科治療18例療效觀察[J]． 中國醫藥指南，2011，9（16）：281-282．

[5] 楊光煜，何苡，胡為才，等． 53例食管癌賁門癌術后吻合口瘺及相關并發癥的處理[J]． 中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13．

[6] 劉書文，蔡小博，郭亮． 高齡食管癌68例外科治療體會[J]． 現代腫瘤醫學，2016，2（24）2：572-573．

[7] 趙志宏，邱浩． 老年食管癌術后肺部并發癥的相關因素分析[J]．實用臨床醫學雜志[J]． 2013，17（16）：101-103．

[8] 吳俊波，黃曉平，劉建志． 食管賁門癌手術治療并發癥分析[J]．基層醫學論壇，2007，11（12）：512-513．

Perioperative Management of Esophageal Cancer and Cardiac Carcinoma of Gastric Cardia in Patients Over 70 Years Old

DANG Jiying WANG Shuangyuan SUN Shize SHAN Yidong Department of Thoracic Surgery, Liangzhou Hospital, Wuwei Gansu 733000, China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative management of esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia in elderly patients(over 70 years old) and to reduce the incidence of complications.MethodsA total of 28 patients with esophageal cancer and carcinoma of gastric cardia who undergoing surgical treatment from April 2010 to January 2017 were selected. The experience of perioperative treatment was summarized.Results28 patients were operated successfully and no intraoperative hypoxemia happened; 1 case with atrial fibrillation during early postoperative period, 1 case with thyroid crisis, 2 cases with pulmonary infection, 1 case with intrathoracic anastomotic fistula; after treatment, the family gave up treatment on the patients with thyroid crisis, the remaining patients were recovered and were discharged after treatment.ConclusionPerioperative treatment can significantly reduce postoperative complications and improve the patient's tolerance to surgery in elderly patients.

esophageal cancer; carcinoma of gastric cardia; elderly;perioperative period

R735

A

1674-9316（2017）26-0045-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．024

甘肅省武威市涼州醫院胸外科，甘肅 武威 733000