膽總管探查T管引流術后并發癥原因分析與處理措施

羅旋

膽總管探查T管引流術后并發癥原因分析與處理措施

羅旋

目的探討膽總管探查T管引流術后并發癥發生的相關因素以及有效的處理方案。方法回顧性分析688例膽總管探查T管引流術的患者，其中21例出現術后并發癥，分析其發生因素及處理對策。結果膽漏或膽汁性腹膜炎14例，T管滑脫3例，膽總管結石殘留2例，術后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中進行保守治療12例，占57．14%；再手術治療9例，占42．86%；所有患者經有效治療后均康復出院。結論對膽總管探查T管引流術后出現并發癥的原因進行分析并采取相應護理措施，可以減少術后并發癥的發生，縮短患者住院時間，提高其治療效果。

膽總管；T管引流；并發癥

臨床中，膽總管探查T管引流術若在手術過程中處理不當，很容易引發并發癥[1]，嚴重影響患者的生活質量及治療效果。因此，現研究通過對膽總管探查T管引流術后出現并發癥的原因進行整體分析，并根據分析的結果實施有效的處理對策，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月—2017年1月行膽總管探查T管引流術的患者688例，術后21例患者出現并發癥，其中男性患者9例，女性患者12例，年齡44～88歲，平均年齡為（65.5±6.9）歲；其中行開腹手術16例，腹腔鏡膽總管探查術5例。

1.2 處理方法

21例發生并發癥患者中，開腹手術發生膽漏或膽汁性腹膜炎患者均行12例，其中3例術后24小時內出現并發癥，再次進行手術治療；9例是在T管拔除后發生的并發癥，行保守治療。腹腔鏡手術發生膽漏或膽汁性腹膜炎患者行2例，均是在T管拔除后發生的并發癥，進行保守治療。開腹手術T管滑脫2例，腹腔鏡手術T管滑脫行1例，均根據患者情況再次重置T管。開腹手術結石殘留1例，若出現并發癥進行再次手術，可經T管竇道膽道鏡進行取石或行乳頭括約肌切開術；腹腔鏡手術發生結石殘留1例，選擇經T管竇道膽道鏡進行取石治療。腹腔鏡手術術后黃疸急劇加深1例，再次進行手術治療，行開腹手術。開腹手術中出現膽道出血1例，進行保守治療。

2 結果

膽漏或膽汁性腹膜炎14例，T管滑脫3例，膽總管結石殘留2例，術后黃疸急劇加深1例，膽道出血1例。其中進行保守治療12例，占57.14%；再手術治療9例，占42.86%。所有患者經有效治療后均康復出院。

3 討論

3.1 膽漏或膽汁性腹膜炎

膽漏或膽汁性腹膜炎在膽總管探查T管引流術后出現率較高，想要明確其發生的具體原因，還需要進行開腹手術查明其發生原因，主要有膽囊管結扎線脫落，副肝管損傷，膽總管切口T管置入處縫合不嚴密等[2]。膽漏可能會導致患者電解質紊亂，腹腔出現感染，多臟器衰竭，嚴重者甚至會有致命危險；臨床上可以通過經腹穿刺，判斷患者是否出現膽漏，確診后方可行剖腹探查。研究中有經拔除T管后出現膽漏11例，主要以右上腹痛為主。9例是經T管竇道插入導尿管，順利引出膽汁，并且禁止飲食，及時補充液，必要時給予積極地抗炎治療，2周后膽汁引流量少于每日10 ml時順利拔管；2例選擇置入導尿管后無膽汁引出，行B超引導下穿刺右上腹置管引流，采用雙套管，應用甲硝唑和生理鹽水進行交替沖洗，膽汁引流少于每日5 ml時順利拔管。由于T管拔除后容易出現膽漏，因此要延長拔管時間，延至術后6周甚至更長時間，在拔管前行T管竇道造影，全面掌握病情，減少膽漏并發癥的發生。若患者急性腹痛、發熱，且T管引流膽汁較少，需考慮急性膽漏致膽汁性腹膜炎，經腹部穿刺，確診后行腹部探查。如果是在T管拔除之后發生的膽漏并發癥，可以經T管竇道植入生物蛋白膠來進行輔助治療。

3.2 T管滑脫

術中放置T管不夠牢固，常常會將T管的兩個短臂修剪得較短，從而T管的牢固性相對較差[3]，便可能引起T管滑脫。另外，患者誤拔也是T管滑脫的重要原因。臨床醫師可根據患者的自身情況決定是否要行腹腔鏡下膽總管一期縫合，減少因T管放置不牢固造成的并發癥，手術中要根據總管的大小選擇合適的T管置入，放置后應試壓、注水，輕微牽拉管線，查看放置的T管是否牢固，T管需與腹壁皮膚牢靠固定。

3.3 結石殘留

由于肝內膽管殘余結石掉落使膽總管再次阻塞，同時有的患者可能伴有心肺功能不全癥狀，對手術不能耐受，為縮短手術時間，一些下段難取性結石會出現人為殘留現象[4-5]。對于肝內膽管殘余結石掉落使膽總管再次阻塞者可行內鏡下乳頭括約肌切開術治療；對于伴有心肺功能不全者可以盡量縮短手術時間；對于不能耐受手術者，可選擇行EST術；對于難取性結石、殘留結石者，可經T管竇道膽道鏡取石，纖維膽道鏡技術是安全、有效的可選方法。

3.4 術后黃疸急劇加深

可能是由于過深縫合或T管放到膽總管夾層中等容易造成黃疸急劇加深[6-7]。此類患者可行開腹手術，避免對T管上端短臂膽總管縫合處一針過深縫合至膽總管后壁，準確選擇T管放置部位，避免放置在上段膽管，導致膽管梗阻，若出現膽管梗阻，要及時進行疏通，避免導致肝功能衰竭，影響患者的生命安全。

3.5 膽道出血

由于術中操作不夠謹慎，止血效果較差以及患者自身凝血功能差等會造成膽道出血[8]。對此，手術過程中要嚴格按照規范操作，動作要輕盈，認真仔細的幫助患者進行有效的止血，減少膽道出血發生。

[1] 侯春光，劉啟，鄭春生，等． 纖維膽道鏡經T管竇道取石的操作體會[J]． 蚌埠醫學院學報，2015，40（5）：640-642．

[2] 魯葆春，沈志宏，余建華． 防膽漏T形管在膽道手術中的應用[J]．中華肝膽外科雜志，2014，20（7）：536-537．

[3] 張勇，周克水，孫偉君，等． 腹腔鏡膽總管探查膽總管一期縫合術96例報告[J]． 中國微創外科雜志，2013，13（4）：343-344，348．

[4] 鄒良旺，徐李娟，蔡華杰，等． 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的適應證及手術操作細節[J]． 肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：54-56．

[5] 任貴兵，毛中鵬，吳鳳云，等． 經T管竇道生物蛋白膠植入協助治療拔T管后膽漏[J]． 肝膽胰外科雜志，2017，29（1）：16-19．

[6] 楊大衛，李浩． 膽道系統術后膽漏原因及治療探討[J]． 中國農村衛生，2015，8（4）：8．

[7] 徐祥蘇． 膽道系統術后膽漏原因及治療探討[J]． 中外醫學研究，2014，12（7）：117-118．

[8] 賀艷平，徐鈞． 腹腔鏡膽總管探查取石74例臨床療效分析[J]． 山西醫科大學學報，2012，43（1）：62-64．

Cause Analysis and Treatment Measures of Postoperative Complications of T Tube Drainage for Common Bile Duct Exploration

LUO Xuan Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou Guangdong 510288, China

ObjectiveTo investigate the factors related to postoperative complications of T tube drainage for common bile duct exploration and the effective treatment plan.MethodsA retrospective analysis was carried out on 688 cases of common bile duct exploration with T tube drainage,including 21 cases of postoperative complications, and its occurrence factors and treatment measures were analyzed.ResultsThere were 14 cases of bile leakage or bile peritonitis, 3 cases of T tube slippage, 2 cases of common bile duct stones, 1 case of jaundice and 1 case of biliary tract hemorrhage. Among them, 12 cases were conservatively treated, accounting for 57.14%; reoperation was performed in 9 cases, accounting for 42.86%;all patients were discharged from hospital after effective treatment.ConclusionAnalysis of the causes of complications after T tube drainage for common bile duct exploration and appropriate nursing measures can reduce postoperative complications, shorten the hospitalization time and improve the therapeutic effect.

common bile duct; T tube drainage; complication

R575

A

1674-9316（2017）26-0041-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．26．022

中山大學孫逸仙紀念醫院肝膽外科，廣東 廣州 510288