統籌城鄉醫療保障一體化

康 蕊 呂學靜

(首都經濟貿易大學勞動經濟學院，北京 100070)

統籌城鄉醫療保障一體化

康 蕊 呂學靜

(首都經濟貿易大學勞動經濟學院，北京 100070)

統籌城鄉；醫療保障

2014年我國實施戶籍制度改革，取消農業戶口、非農業戶口的二元戶籍限制,建立城鄉居民統一登記制，為解決不同群體的勞動保障、就業問題，促進城鄉居民的福利均等化提供一個新的起點。城鄉養老保險統籌開展，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點推進〔1〕。醫療保障作為社會保障中的第二重要部分，具有社會性、互濟性等特點，考慮到醫療資源的稀缺性，為充分發揮我國現有醫療保障的補償能力，實現城鄉之間醫療服務與醫療保險的平衡發展，統籌城鄉醫療保障一體化應盡快提上日程。

1 概念界定

醫療保障是指為補償患者就醫所花費用的保障制度，與公共衛生、醫療服務、藥品供應保障共同構成了當代基本醫療衛生制度。醫療保障由醫療保險與醫療救助構成，在我國，體現出“三險一助”的模式，分別為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鄉醫療救助。

劉新建等〔2〕將城鄉醫療保障一體化總結為：包括醫療機構管理、醫療資源、醫保資金的一體化，一體化路線包括分階段一體化、分區域一體化。而任苒等〔3〕將其歸為管理體制、政策制定、信息平臺的一體化，其中，重中之重是管理體制一體化。顧海等〔4〕將統籌城鄉醫療保障一體化定義為：在排除戶籍限制、身份限制、職業限制的前提下，將城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險3種制度融入一個醫療保障體系中，使人人有權享受平等的醫療服務與醫療保險。“城鄉統籌”不等同于“城鄉統一”，刁孝華〔5〕對這一概念進行深入的解釋，統籌是指兼顧各個方面但仍保留原有的個體特點，統一則指完全一致、不差分毫，在城鄉醫療保障制度的進程中，統一是長遠目標，而統籌則是實現手段，目前我國政府財力有限，要先“統籌”再“統一”。

2 研究背景

在醫療保障制度建立初期，我國城鄉發展在經濟、社會、文化各方面存在較大差異，此基礎上的制度設計生來帶著“二元”這一標簽。然而，在幾十年后的今天，城鎮化的速度不斷加快，制度的改革勢在必行。

1994年，中央決定在九江、鎮江兩城市進行試點，取消在二十世紀50年代建立的公費醫療、勞保醫療制度。1996年，試點城市擴大到56個。1998年，國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，完成向基本醫療保險的轉軌。2002年，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，并提出“到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”的目標。農村、城市分別在2003年、2005年實施醫療救助，對生活困難、沒有經濟能力參加醫療保險的人群，防止“因病致貧、因病返貧”局面的出現。2007年，隨著《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》的出臺，我國在城市范圍內進行試點，將范圍擴大到中小學生、少年兒童及其他非從業城鎮居民，并在2010年在全國全面開展。至此，我國形成了由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鄉醫療救助為主要內容的醫療保障制度。截至2013年末，參加職工基本醫療保險人數2.8億人，參加居民基本醫療保險人數2.9億人，參加新農合人數7.9億人〔6〕。 2009年3月，國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確指出“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一……探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。并且在《社會保障“十二五”綱要》中重申“推進逐步城鄉醫療保險統一經辦管理”。2009年新醫改開始至今，基本醫療保障制度已全面覆蓋城鄉居民，醫療改革的方向應從“數量”向“質量”轉變。新醫改擁有5項重點目標，其中之一就是促進基本公共衛生服務逐步均等化，唯有該目標的順利實現，才能提升就醫、診療無憂的可及性，從而解決“看病貴、看病難”的問題。

3 統籌城鄉醫療保障一體化的必要性

3.1 實現公平的必要條件 我國作為禮儀之邦，擁有幾千年的“不患寡而患不均”的文化傳統。醫療資源的合理配置，表面看起來是民生問題，實則在經濟、政治兩方面影響深遠，對于縮小我國城鄉經濟水平差距、消除二元體制具有重大意義。

陳健生〔7〕認為城鄉醫療保障制度的建立是為實現兩大目標——“普惠”與“公平”，且兩目標是遞進關系，目前我國已實現全民醫保，也就是說第一目標已達成，而社會公平尤其是城鄉公平遠未實現。

鄭玉秀〔8〕借用2008年第4次國家衛生服務調查數據，指出農村居民因病致貧率是城市居民的2倍，因病致貧的平均比例是22%。世界衛生組織認為，無論年齡、性別、工種、戶籍，都有權享有公平、高效的衛生保健。因此，為改善農村貧困的狀況，人人平等地參加醫療保險，需要盡快結束制度分割的局面。

刁孝華〔5〕從經濟學角度進行分析，認為：盡管新醫改方案中原則之一是“公平與效率兼顧”，但更應該向“公平”一方靠攏，這是因為：醫療保障作為公共品，大部分來源于國家財政，具有一定的正外部性，不同于商業保險的是，無須權利與義務相對等，因此窮人和富人均可參與醫療保險，以此來實現社會公平的目標。

3.2 提高制度運行效率的必要保證 由于特殊的歷史原因，我國社會保障制度在多個方面存在著碎片化的問題，養老保障制度中的計發標準呈現出城市與農村不同，職工與居民不同，企業職工與公務員、事業單位職工不同的特點，而醫療保障同樣存在此類問題，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險3種制度并行，細分的話，仍有各地針對農民工、失地農民、殘疾人的不同制度安排。2014年新農保與城居保合并，為我國基本養老保險全面并軌奠定了基礎，與養老保障同樣重要的醫療保障統籌問題也亟待解決。

王東進〔9〕認為統籌城鄉醫療保障一體化并非簡單、生硬地將幾種制度完全黏合在一起，而是講求功能的整合，只有科學地解決制度碎片化的問題，才能進行“集約化”的統一管理，實現信息共享，規避“信息不對稱”的情況，同時維護我國十幾億參保人的切身利益。葉蓓等〔10〕以武漢市為例，分析統籌城鄉醫療保障一體化的必要性：雖然武漢市乃至全國已完成醫療保障制度上的全覆蓋，但3種制度在保障范圍、管理機構上存在交叉、重疊，并且制度間多個方面存在差別，因此在公平、效率上受到質疑。無論城鎮職工、居民還是農民都是理性經濟人，患病風險較高者選擇參加醫療保險，但風險較低者則參加的可能性較低，從而造成巨大的醫療費用支出〔11〕。

社會保障具有“化解風險”的互助功能，通過整合城鄉資源，由城市帶動農村，實現信息共享。目前，在我國部分省市，城鄉之間的制度分割，待遇差異導致“福利移民”現象。為有效規避此類行為，非常有必要重視城鄉醫療保障的制度整合。

4 目標實現路徑

4.1 促進農村發展 統籌城鄉醫療保障一體化，需要綜合考量城市、農村的可承受能力。三農政策實施十年有余，但二者之間的差距仍然明顯。城鄉差距問題是歷史遺留問題，2014年我國取消戶口二元制，為城鄉整合打開了一扇窗。改善農村整體貧困的局面，促進農村經濟社會發展，加快對原有社會制度的改革，才能有能力擔負起與城市相匹配的醫療保障制度。

田文華等〔12〕以上海市為例，得出以下結論：農村集體經濟力量薄弱，農民承擔生活風險的能力水平不高，因此醫療保險與食物、衣著不同，作為非必需品，需求彈性較大，可有可無，唯有減輕農民的繳費負擔，才能引導參保。此時，需要發揮政府財政補貼作用，給予農村經濟補貼，分別在繁榮農村經濟發展和降低繳費率兩方面承擔起義不容辭的責任。

姚蕾〔13〕認為促進農村發展是統籌發展中農村醫療保障制度的關鍵一步，是促進社會公平、維護社會穩定的重要保證。鑒于我國重城輕農的現狀，為充分利用財政撥款，建議建立有效的醫療費用控制制度，可借鑒美國的“按病種付費制”，科學、合理的費用標準將大大提升醫療保險基金在農村的使用效率。農村醫療資源短缺、整體醫療衛生水平遠不及城市，成為我國城鄉醫療保障制度整合的短板。因此，需要通過整合醫療資源，在醫療技術水平、人員配備、服務管理等多方面由城市幫扶農村，提升農村整體的診療水平。

4.2 明確各方責任 丁陶等〔14〕指出，由于歷史原因，我國醫療保險的管理機構、管理程序、管理方法各不相同。“三險一助”分別由人社部、衛生部、民政部負責，法規、指導意見繁冗。因此，為降低管理成本，避免重復參保等搭便車行為，保證不同人群的醫療保險銜接，應明確各方責任。衛生部門對于醫療需求最為了解，負責對醫療服務提供者、參保人進行監管，而人社部具有較為專業的政策制定團隊，負責制度規劃及醫療保險基金監管，民政部則負責財政補貼及支持。

黨敏愷〔15〕在綜觀國外醫療保障城鄉銜接模式的基礎上，提出符合我國當前總體經濟發展水平和政府可支付能力的責任模式，即由以往的個人繳費為主轉向政府投入為主，個人責任為輔，才能滿足全體國民的康復需求。

醫療機構有義務引導患者合理消費，城鄉醫療保障一體化能否順利實施，達到預期效果，很大程度上受醫療機構控制醫療費用的影響。提高醫療服務水平，改善就醫環境，完善醫療衛生設施的管理，也是醫療機構義不容辭的責任。部分城鎮職工擔心城鄉醫療保障制度統一后，會使保險待遇下降，必然降低個人繳費的積極性；農民的醫療保險問題大部分依靠財政補貼，而并軌后為與城鎮居民拉平，個人繳費將增加。因此個人責任的承擔，應充分考慮各群體的自身經濟狀況，又要符合“福利剛性”原則。并軌不等于“一刀切”，全民醫保的大背景下要充分考慮社會各階層的經濟承受能力與心理預期。

4.3 完善制度安排 制度改革應該漸進式完成，城鎮職工與農民工情況類似，繳費由雇主和雇員共同承擔，將二者合并為一類計發方式對象更具可行性，同樣，城鎮居民與農村居民合并，待社會經濟條件成熟，方可對二者再進行合并，最終完成城鄉之間的協調統一。簡單來說，由“四元制”到“多元制”再到“一元制”的過程。郝佳等〔16〕基于對東莞、太倉、西安、成都4地調研數據的分析，提出制度整合應當充分考慮各地的經濟基礎，東莞市為東部沿海地區，經濟最為發達，給予城鎮居民和城鎮職工同樣的繳費比例和待遇享受模式，太倉市次之，則僅對城鎮居民的醫療保險進行統一，成都市經濟發展較緩慢，城鎮化率低，則按“分檔式”進行整合，3種繳費與待遇標準供選擇，照顧了不同人群的需求，同時減輕地方財政負擔。

仇雨臨等〔17〕以太倉、成都為例，指出目前我國醫療保障體系運行過程中仍存在諸多問題，并深入分析制度設計存在缺陷具體表現為醫療保險的轉移接續存在障礙。我國自二十世紀七、八十年代以來，勞動力市場自由流動，可視個人發展、就業市場情況由農村轉向城鎮就業，由待業轉向就業，反之亦然。但城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險3種制度并行且分別獨立，與勞動力的融合相悖，跨地區的制度安排成為不同職業間轉換的最大阻力。因此如何在3種基本醫療保險制度中找到一個通道，是完善制度安排的關鍵。

5 討 論

關于“城鄉醫療保障一體化”這一主題，目前國內的研究多集中在理論和實證兩方面。實證方面的探討較多，不同作者分別借鑒鎮江、九江、太倉、湛江等地的先進經驗，對各省數據及現行政策分析，目前，已有江蘇省、廣東省、重慶市、成都市等省市制度統籌的思考，但大多缺乏制度經濟學、信息經濟學、適度水平原則方面的指導與論證。

在理論研究方面，代表性的有：鄭玉秀〔8〕運用“公平與效率”、“政府與市場”探討城鄉醫療保障統一的必要性，政治、經濟、社會可行性，認為農民身份的終結是實現制度統一的基本途徑，從農村剩余勞動力轉移、農民素質提升、農民組織化程度、土地制度4個角度完成這一目標。李佳佳〔18〕以福利經濟學為視角，分析統籌城鄉醫療保障一體化的福利分配效應，發現：制度并軌將帶給農民更多的福利，但收入高的居民比收入低的獲得的福利要多，因為他們傾向于享受更高水平的醫療服務。因此，相應的政策啟示是：自由選擇參保的制度模式有利于不同人群之間福利的合理分配，更有助于促進社會公平。

在實證研究方面，代表性的有：陳健生〔7〕以成都市為例，分別列舉城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、農村新型合作醫療保險、農民工醫療保險4種制度模式的參保原則、保障范圍、資金籌集、醫保基金構成、支付標準、最高支付額、報銷比例、統籌層次、管理機構、監督機構等方面，設想城鄉醫療保障制度一體化之后，成都市醫療保險制度達到市級統籌，增加政府財政支出，不同人群的醫療保險待遇均有提升。郝佳等〔16〕基于對東莞、太倉、西安、成都4地調研數據的分析，發現群眾對于統籌城鄉醫療保障一體化的態度，與調查對象的受教育程度、調查地的經濟發展程度有關。丁陶等〔14〕運用比較分析法，對潛江、重慶等6個東、中、西部城市的醫療保障模式、參保范圍、繳費標準、醫療救助和管理機構進行描述，認為并軌過程中存在預期風險、制度缺陷、保險銜接、統籌層次等問題。但并未就這些問題提出實施意見。呂靜〔19〕選取發達國家代表、轉型及發展中國家代表、臺灣地區，分別對個案進行描述再比較，比較內容包括建立覆蓋城鄉社會保障制度進程中的有益經驗及普遍教訓，基本可以概括為立法先行、公平與效率并重、政府與市場相結合。

1 中華人民共和國中央人民政府.國務院關于建立統一的城鄉居民基本養老保險制度的意見〔EB/OL〕.2014-02-26.http://www.gov.cn/zwgk/2014-02/26/content_2621907.htm.

2 劉新建,劉彥超.淺議城鄉醫療保障一體化〔J〕.中國社會保障,2007;14(3):42-3.

3 任 苒,閻 志,黃志強.遼寧省城鄉醫療保障一體化發展路徑與策略〔J〕.中國衛生經濟,2011;30(3):29-31.

4 顧 海,胡大洋,李佳佳.江蘇省構建城鄉醫保統籌制度研究〔J〕.江蘇社會科學,2009;30(6):97-101.

5 刁孝華.我國醫療保障體系的構建時序與制度整合〔J〕.財經科學,2010;54(3):77-84.

6 國家統計局.中華人民共和國2013年國民經濟和社會發展統計公報〔EB/OL〕.2014-02-24.http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201402/t20140224_514970.html.

7 陳健生.城鄉基本醫療保障一體化:目標模式、發展路徑與政策選擇——以成都市城鄉基本醫療保障統籌試點為例〔J〕.理論與改革,2009;16(6):74-8.

8 鄭玉秀.實現我國醫療保障一體化的路徑及制度設計〔J〕.學術交流,2014;20(1):137-40.

9 王東進.構建覆蓋城鄉的醫療保障體系的戰略步驟〔J〕.中國勞動保障,2008;13(8):16-8.

10 葉 蓓,蔡 娟.城鄉醫療保障碎片化及解決思路——以武漢市為例〔J〕.中國衛生事業管理,2014;30(4):248-51.

11 顧 海,張希蘭,馬 超.城鄉醫療保障制度的受益歸屬及政策含義〔J〕.南京農業大學學報(社會科學版),2013;13(1):88-94.

12 田文華,梁 鴻，陳 琰，等.上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建〔J〕.人口與經濟,2005;26(3):76-80.

13 姚 蕾.論城鄉統籌發展中農村醫療保障制度的改革〔J〕.求索，2006;26(5):79-81.

14 丁 陶,許丁才,熊林平.城鄉醫療保障一體化實踐比較分析〔J〕.中國衛生經濟,2012;31(1):21-2.

15 黨敏愷.國外醫療保障城鄉銜接模式借鑒研究〔J〕.社會保障研究,2009;2(3):114-7.

16 郝 佳,仇雨臨.城鄉醫療保障一體化的群眾意愿及影響因素研究〔J〕.經濟與管理,2011;18(7):167-73.

17 仇雨臨,郝 佳,龔文君.統籌城鄉醫療保障制度的模式與思考——以太倉、成都為例〔J〕.湖北大學學報(哲學社會科學版),2010;37(2):104-9.

18 李佳佳.統籌城鄉醫療保障制度的福利分配效應——來自江蘇省的實地調查數據〔J〕.經濟與管理研究,2013;34(3):46-53.

19 呂 靜.對各國、地區建立覆蓋城鄉醫療保障體系作法比較〔J〕.生產力研究,2013;28(5):28-9.

〔2015-09-02修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

國家社科基金項目(11BJY037)

呂學靜(1958-)，女，教授，博士生導師，主要從事養老與醫療保障研究。

康 蕊(1991-)，女，博士，主要從事養老與醫療保障研究。

C911

A

1005-9202(2017)05-1254-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.101