原發(fā)性三叉神經(jīng)痛罕見病因分析及手術(shù)方法

郭宏川 郭海濤 宋 剛 鮑遇海

(首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛罕見病因分析及手術(shù)方法

郭宏川 郭海濤1宋 剛 鮑遇海

(首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100053)

目的 探討原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)中無責(zé)任血管壓迫時(shí)的手術(shù)方法。方法 回顧性分析21例經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，術(shù)前均行三維時(shí)間飛越法核磁共振血管造影(3D-TOF-MRA)檢查，了解三叉神經(jīng)是否存在責(zé)任血管及其壓迫位置，采用枕下乙狀竇后入路顯露三叉神經(jīng)全程，仔細(xì)辨識，判斷致痛原因，如有壓迫則在壓迫點(diǎn)放置Teflon減壓墊棉，未見責(zé)任血管壓迫則將三叉神經(jīng)完全松解游離；結(jié)果 此21例病例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)血管直接壓迫三叉神經(jīng)，其中17例三叉神經(jīng)與小腦幕之間蛛網(wǎng)膜粘連增厚，使得三叉神經(jīng)走行成角、扭曲，17例中有5例術(shù)中剪開蛛網(wǎng)膜后發(fā)現(xiàn)走行成角的三叉神經(jīng)通過蛛網(wǎng)膜與血管粘連，全程松解游離三叉神經(jīng)使得三叉神經(jīng)恢復(fù)正常形態(tài)后無需Tefflon墊棉；3例麥克氏腔入口下緣處蛛網(wǎng)膜外硬腦膜上有不知名的竇性靜脈壓迫三叉神經(jīng)，將三叉神經(jīng)和不知名的竇性靜脈用Tefflon墊棉墊開；1例內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)肥大，導(dǎo)致橋前池空間狹小，骨性結(jié)構(gòu)直接壓迫三叉神經(jīng)，術(shù)中磨除肥大的結(jié)節(jié)，完全解除骨質(zhì)對三叉神經(jīng)的壓迫，無需Tefflon墊棉；本組病例隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，隨訪期間暫沒有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 血管壓迫三叉神經(jīng)是三叉神經(jīng)痛的主要原因，但術(shù)中在沒有發(fā)現(xiàn)任何壓迫血管的情況下將三叉神經(jīng)腦池段全程完全松解游離，并恢復(fù)三叉神經(jīng)正常走行形態(tài)，可以有效治療三叉神經(jīng)痛。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；無責(zé)任血管壓迫；手術(shù)方法

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛常見于老年人群，發(fā)病原因?yàn)閯用}壓迫三叉神經(jīng)根部的感覺根入橋腦(REZ)區(qū)，會引起三叉神經(jīng)疼痛的發(fā)作〔1〕。現(xiàn)已證實(shí)三叉神經(jīng)痛并不僅僅局限于動脈壓迫三叉神經(jīng)根部，責(zé)任血管壓迫形式多種多樣，動脈壓迫、有靜脈壓迫，甚至術(shù)中并沒有任何責(zé)任血管壓迫〔2～5〕，致痛原因復(fù)雜多樣，但對于未見責(zé)任血管壓迫的情況，目前研究甚少。本研究總結(jié)分析了除責(zé)任血管壓迫外的其他一些原因。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年12月行微血管減壓手術(shù)治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者21例的臨床資料，男10例，女11例，年齡39～88歲，病史3～20年，其中右側(cè)三叉神經(jīng)痛11例，左側(cè)10例，所有病例均排除顳下頜關(guān)節(jié)痛和舌咽神經(jīng)痛。本組所有患者都曾口服卡馬西平治療有效，19例患者曾采取其他治療方法如三叉神經(jīng)周圍支封閉術(shù)、射頻熱凝、中藥、針灸、埋線、伽馬刀等治療方法，但不能耐受藥物副作用或療效欠佳。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行CT或磁共振成像(MRI)檢查，排除橋小腦角區(qū)膽脂瘤、腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等占位性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，均行三維時(shí)間飛越磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)檢查。

1.3 手術(shù)治療 所有手術(shù)均為同一術(shù)者，采用同一術(shù)式。全麻插管成功后，側(cè)俯臥位。取病變側(cè)耳后枕下乙狀竇后弧形切口，上至上項(xiàng)線上1.5 cm，下至乳竇尖水平下1 cm。常規(guī)消毒鋪巾，分層切開皮膚及皮下各層，枕骨鉆孔，咬除枕鱗，約3 cm×2 cm大小，前至乙狀竇，上至橫竇。釋放腦脊液后，顯微鏡下銳性分離三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)橋前池段全程，如見三叉神經(jīng)與小腦幕之間蛛網(wǎng)膜粘連增厚，三叉神經(jīng)走形成角、扭曲，剪開蛛網(wǎng)膜、全程松解并游離三叉神經(jīng)；將麥克氏腔入口周圍蛛網(wǎng)膜環(huán)繞三叉神經(jīng)360°剪開探查，如見蛛網(wǎng)膜外硬腦膜上有不知名的竇性靜脈壓迫三叉神經(jīng)，將三叉神經(jīng)與不知名的竇性靜脈墊開；如見內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)肥大，金剛砂磨鉆磨除肥大的結(jié)節(jié)，完全解除骨質(zhì)對三叉神經(jīng)的壓迫。嚴(yán)格止血，連續(xù)水密縫合硬腦膜。

2 結(jié) 果

21例患者疼痛全部消失，術(shù)后疼痛立刻消失19例(90.5%)，明顯減輕至逐漸消失2例(9.5%)，疼痛無緩解0例(0%)，本組總有效率達(dá)100%。

本組21例患者，隨訪20例，失訪1例，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月。隨訪期間暫沒有復(fù)發(fā)病例，所有病例都未行三叉神經(jīng)半離斷術(shù)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛的病理原因：Dandy〔1〕在1932年提出血管壓迫學(xué)說的同時(shí)就曾描述病變部位的脫髓鞘變化；Hilton等〔6〕進(jìn)一步研究了受壓神經(jīng)根的病理變化，認(rèn)為壓迫導(dǎo)致髓鞘缺失，脫髓鞘的軸突緊密接觸，形成新的“異位REZ區(qū)”，從而造成觸覺和痛覺纖維之間形成“假突觸”傳遞，在興奮傳導(dǎo)過程中形成“短路”現(xiàn)象。根據(jù)上述理論，應(yīng)用微血管減壓術(shù)將植入物置于責(zé)任血管與受壓三叉神經(jīng)之間，這樣將刺激源與髓鞘受損的神經(jīng)段隔離開，從而達(dá)到治療的目的〔7,8〕。

三叉神經(jīng)痛的致痛原因：通常的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由腫瘤(常見于腦膜瘤、膽脂瘤、神經(jīng)鞘瘤)壓迫所致〔3,5,7,9,10〕，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛大多是由動脈壓迫、少數(shù)是由靜脈壓迫引起，臨床上往往見到一些較為特殊的病例，這些病例的三叉神經(jīng)全程都沒有明顯的血管壓迫，通常可以歸為以下三種情況：(1)三叉神經(jīng)與小腦幕之間蛛網(wǎng)膜粘連增厚，使得三叉神經(jīng)走行成角、扭曲；(2)麥克氏腔入口下緣處硬腦膜上不知名的竇性靜脈壓迫三叉神經(jīng)；(3)內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)肥大，導(dǎo)致橋前池空間狹小，骨性結(jié)構(gòu)直接壓迫三叉神經(jīng)。

總之，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管壓迫形式多種多樣，甚至或有或無，致痛原因復(fù)雜化、多樣化〔7〕，即便術(shù)前影像學(xué)檢查沒有提示明顯的責(zé)任血管壓迫，也可能存在其他束縛三叉神經(jīng)的因素，術(shù)中如果仔細(xì)探查、判斷，采用合理的手術(shù)方法，仍然可以達(dá)到滿意療效。

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〔2016-05-25修回〕

(編輯 袁左鳴)

郭宏川(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

R74

A

1005-9202(2017)05-1227-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.089

1 吉林省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科