直接前方入路全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效

周 智 謝 躍 王黎明

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300)

·外科與麻醉·

直接前方入路全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的臨床療效

周 智 謝 躍 王黎明1

(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223300)

目的 評價直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換治療老年股骨頸骨折患者臨床療效。方法 選擇需全髖關節(jié)置換的老年股骨頸骨折患者59例為研究對象，隨機分成觀察組和對照組。觀察組實行直接前方入路手術治療，對照組實行標準外側入路手術治療。對比兩組置換過程出血量、術后引流量、假體位置、術后疼痛評分、術前術后血清肌酸激酶、置換后Harris評分、相關不良反應等。結果 治療后，觀察組平均出血量、術后引流量、術后疼痛數字評價分值、術后血清肌酸激酶均顯著低于對照組(P<0.05)；兩組髖臼假體前傾角、外展角及股骨假體前傾角比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組置換后3、6、12個月Harris平均評分均顯著高于對照組(P<0.05)。結論 直接前方入路術式微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術對患者創(chuàng)傷比較小，且患者術后假體位置良好，髖關節(jié)功能恢復相對較好。

直接前方入路；微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術；Harris評分

全髖關節(jié)置換術目前是治療老年人股骨頸骨折的有效手段，圍繞手術方法、假體應用、術后康復等方面發(fā)展很大，但仍有較多的并發(fā)癥，甚至嚴重降低患者的生活質量〔1〕，這給臨床醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。近年來微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術得到很多學者共識〔2〕，髖關節(jié)置換術微創(chuàng)直接前方入路由Judet等〔3〕首先報道，在國外很多醫(yī)院廣泛應用，同時手術的技術和工具的進一步改進，手術效果不斷完善，但國內相關研究較少。近年來我院通過直接前方入路(DAA)術式進行微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折，術后臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月至2013年12月在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院應用全髖關節(jié)置換治療的老年股骨頸骨折患者59例。排除超重(BMI≥25 kg/m2)、肌肉發(fā)達及有髖關節(jié)手術史、嚴重創(chuàng)傷及嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良等患者。其中男20例，女39例；年齡61～80〔平均(69.7±9.2)〕歲。均為初次髖關節(jié)置換，隨機分為觀察組和對照組，觀察組30例，男9例，女21例，平均年齡(70.5±10.6)歲；對照組29例，男11例，女18例，平均年齡(69.1±8.9)歲，兩組患者基本資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 研究方法 兩組患者均采用使用硬膜外麻醉治療，手術由同一組醫(yī)師完成，均使用施樂輝髖關節(jié)假體。觀察組實行DAA手術治療，對照組實行標準外側入路手術治療，比較兩組置換過程出血量、術后引流量、假體位置(X片與CT測量)、術后疼痛評分(使用疼痛數字評價量表NRS評分〔4〕)、術前術后血清肌酸激酶、置換術后關節(jié)Harris評分、術后不良反應記錄等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組手術的術中出血量、術后第1天引流量對比 觀察組術中平均出血量(282.2±2.5)ml、術后第1天平均引流量(78.1±2.1)ml低于對照組〔(361.3±3.3)ml、(142.1±1.5)ml，t=3.237、3.576，P<0.05〕。

2.2 兩組治療后髖臼假體前傾角和外展角(X線片測量)以及股骨假體前傾角(CT測量)對比 觀察組髖臼假體前傾角、外展角及股骨假體前傾角分別為(16.2±2.3)°、(43.2±4.4)°、(15.8±4.8)°，對照組分別為(15.8±1.5)°、(42.9±5.3)°、(16.3±5.2)°，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.623、0.586、0.675，P>0.05)。

2.3 兩組術后疼痛評分對比 觀察組術后第1天疼痛評分(1.3±1.4)分，低于對照組(2.6±1.7)分(t=3.673，P<0.05)。

2.4 兩組血清肌酸激酶對比 術前肌酸激酶觀察組(261.2±35.5)ng/ml與對照組〔(259.2±37.3)ng/ml〕無統(tǒng)計學意義(t=0.347，P>0.05)，術后1 w肌酸激酶觀察組(286.9±31.5)ng/ml顯著低于對照組〔(314.8±34.2)ng/ml,t=2.674，P<0.05〕。

2.5 兩組Harris評分對比 治療后觀察組術后3、6、12個月Harris平均評分〔(88.2±2.3)、(92.7±1.5)、(93.6±0.2)分〕，高于對照組〔(81.1±0.3)、(83.4±1.1)、(88.6±1.2)分，t=2.673、2.936、2.372，P<0.05〕。

2.6 兩組不良反應比較 觀察組術后出現1例大腿遠端外側區(qū)域麻木并發(fā)癥，很快消失，1例發(fā)生深靜脈血栓，后治愈，1例發(fā)生異位骨化，無其他并發(fā)癥；對照組出現肺部感染1例，后治愈，2例發(fā)生深靜脈血栓，后治愈，3例發(fā)生異位骨化，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

股骨頸骨折高發(fā)年齡在60～80歲，且女性多于男性。青壯年股骨頸骨折多采取內固定治療，但遠期骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高，最終需要關節(jié)置換；老年人選用內固定治療需臥床時間長，并發(fā)癥多，愈合概率較低，故目前關節(jié)置換成為治療老年人股骨頸骨折的首選，全髖關節(jié)置換術相對更可靠，且遠期效果換優(yōu)于人工股骨頭置換，患者早期下床活動，患者的生活質量得到提高，降低老年病發(fā)生率，生存時間延長，實現顯著的效果〔5〕。

傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術對患者創(chuàng)傷較大，手術傷口長，破壞肌肉關節(jié)囊等軟組織，在一定程度上影響了治療效果，往往出現術后髖關節(jié)功能障礙〔6〕，比如疼痛、跛行、假體松動下沉、深靜脈血栓、異位骨化、感染等。近年來出現一種在常規(guī)性全髖關節(jié)置換基礎上呈現的新型小切口微創(chuàng)全髖關節(jié)置換技術，對患者創(chuàng)傷較小，同樣具有較好的顯露效果，筆者認為傷口小不代表微創(chuàng)，現在所謂的微創(chuàng)髖關節(jié)置換術的深層入路與常規(guī)髖關節(jié)置換術基本一樣，不是真正意義上的微創(chuàng)。微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術已出現前側、雙切口、前外側和后外側等入路方式，DAA利用闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌之間的肌間隙進入髖關節(jié)進行手術，目前世界上許多國家醫(yī)院報道使用DAA進行人工髖關節(jié)置換術，Ludemann等〔7〕研究發(fā)現DAA全髖關節(jié)置換術后在闊筋膜張肌及臀小肌區(qū)域可發(fā)現有脂肪浸潤增加提示少許損傷，在臀中肌區(qū)域則沒有檢測到明顯損傷，故髖部重要肌肉得到保護，術后髖部功能未損害，減少跛行的發(fā)生；Lamontagne等〔8〕及Restrepo等〔9〕研究發(fā)現DAA全髖關節(jié)置換患者術后步態(tài)較其他入路更好，患者術后Harris髖關節(jié)評分及下肢功能評分明顯好于外側入路。所以該入路雖然切口不一定短，但該入路對髖關節(jié)周圍的軟組織損傷較小，術后患者假體周圍軟組織保留完整性，軟組織平衡好，患者的術后患肢功能就會相對好。

本研究結果表明DAA全髖關節(jié)置換術不僅具有對患者損傷小，假體安放與常用入路無差異，同時對患者術后關節(jié)功能的恢復具有重要的意義。分析如下：①前方肌間隙入路主要是從肌間隙進入，不切斷髖部任何肌肉，故軟組織損傷降低到最小，反映軟組織損傷的血清肌酸激酶明顯較低，術中降低出血量，大大降低了感染率以及異位骨化的可能性。②前方肌間隙入路避免了對組織的分離破壞，髖部組織內感覺神經亦很少破壞，故減少病患的疼痛感。③髖關節(jié)假體周圍軟組織保持解剖完整性，患者術后的疼痛感輕，軟組織肌肉力量無影響，這些均有利于患者的早期快速康復，降低術后臥床相關并發(fā)癥，提高患者生活質量，研究組近期及遠期的Harris髖關節(jié)評分明顯好于對照組標準外側入路。

此外，根據手術實踐經驗，筆者認為該術式手術中有幾點需要注意：①DAA原則上適用于骨關節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折等需要髖關節(jié)置換的患者，尤其是需要保護髖關節(jié)周圍肌肉軟組織的患者，禁忌證與髖關節(jié)外側入路基本相同，但股骨近端存在復雜變形扭曲，比如股骨頸縮短、內翻、髖關節(jié)攣縮等和不能完成下肢過度伸展內收的患者不能接受該手術入路，另該入路術式需要特殊手術工具，需彎曲、成角及帶有偏距〔10〕。②DAA手術切口需要保護股外側皮神經和股神經，可以通過保護內側皮下脂肪墊加以預防，分離并暴露肌肉間隙時可以將股骨頸內側拉鉤牽拉方向與腹股溝韌帶垂直，可以防止拉鉤損傷股血管神經，本研究中有股神經損傷病例，后自行緩解。③術中股骨頭及髖臼的暴露遇到困難時盡量清理關節(jié)周圍的硬性組織，減少損失肌肉軟組織，同時避免股骨劈裂性骨折，尤其是骨質疏松的患者，DAA全髖關節(jié)置換技術學習曲線較長，手術時間會長，應由有三級以上醫(yī)院及經驗豐富的高年資醫(yī)師開展，促進微創(chuàng)技術在髖關節(jié)置換中的發(fā)展。本研究由經驗豐富的關節(jié)外科教授完成手術，未出現股骨骨折、假體位置不滿意、脫位及感染等嚴重并發(fā)癥。④DAA微創(chuàng)手術時患者取仰臥位，可以考慮應用計算機導航技術，應用導航技術時手術會更便捷，減少手術時間，關節(jié)假體的位置會更精準。

1 Li N，Deng Y，Chen L.Comparison of complications in single-incision minimally invasive THA and conventional THA〔J〕.Orthopedics，2012；35(8)：1152-8.

2 楊友剛，戚世鵬，丁 平，等.微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折的研究進展〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(9)：4372-3.

3 Judet J，Judet H.Anterior approach in total hip arthroplasty〔J〕.Presse Med，1985；14(18)：1031-3.

4 Alecci V，Valente M，Crucil M，etal.Comparison of primary total hip replacements performed with a direct anterior approach versus the standard lateral approach：perioperative findings〔J〕.J Orthop Traumatol，2011；12(3)：123-9.

5 李海峰，元玉彬，李 強，等.老年人股骨頸骨折手術治療進展〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(2)：721-3.

6 Goebel S，Steinert AF，Schillinger J，etal.Reduced postoperative pain in total hip arthroplasty after minimal-invasive anterior approach〔J〕.Int Orthop，2012；36(3)：491-8.

7 Ludemann M，Kreutner J，Haddad D，etal.MRI-based measurement of muscle damage after minimally invasive hip arthroplasty〔J〕.Orthopedics，2012；5(41)：346-53.

8 Lamontagne M，Varin D，Beaule PE.Does the anterior approach for the hip arthroplasty better restore stair climbing gait mechanics〔J〕?J Orthop Res，2011；29(9)：1412-7.

9 Restrepo C，Parvizi J，Pour AE，etal.Prospective randomized study of two surgical approaches foe total hip arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2010；25(5)：671-9.

10 Nogler M，Mayr E，Krismer M.The direct anterior approach to the hip revision〔J〕.Oper Orthop Traumatol，2012；24(2)：153-64.

〔2015-11-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

國家自然科學基金面上項目(No.NSFC81171745)

周 智(1982-)，男，副主任醫(yī)師，博士，主要從事骨關節(jié)疾病研究。

R687.4

A

1005-9202(2017)05-1190-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.072

1 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院骨科