D-二聚體陰性急性肺血栓栓塞癥患者臨床分析

胡 娟 趙鳳芹 王 野

(吉林大學中日聯誼醫院呼吸內科，吉林 長春 130033)

D-二聚體陰性急性肺血栓栓塞癥患者臨床分析

胡 娟 趙鳳芹 王 野

(吉林大學中日聯誼醫院呼吸內科，吉林 長春 130033)

目的 探討急性肺栓塞(PE)患者D-二聚體檢測陰性的影響因素。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月明確診斷為PE的住院患者的病例特點，比較10例D-二聚體陰性與103例D-二聚體陽性PE患者的性別、年齡、發病到就診時間、高危因素、臨床表現、D-二聚體值、經螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查栓子栓塞部位的差異。結果 兩組性別、年齡、高危因素、臨床表現方面無統計學差異(P>0.05)；兩組發病到就診時間比較雖無統計學差異(P>0.05)，但陰性組略長于陽性組。兩組CTPA所示，陰性組段以下肺動脈栓塞的比例高于陽性組；而左右肺動脈及段以上肺動脈栓塞的比例低于陽性組(P<0.05)。結論 急性PE患者D-二聚體檢測陰性可能與發病到就診時間較長、血栓阻塞部位較遠或血栓較小有關。

肺栓塞；D-二聚體；血栓阻塞部位；螺旋CT肺動脈造影

肺栓塞(PE)好發于中老年人，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。本文中的PE即指肺血栓栓塞癥。目前D-二聚體在排除急性PE方面得到廣泛應用，文獻報道D-二聚體升高診斷急性PE的敏感性達95%以上〔1〕，甚至有文獻報道其陰性基本可排除急性PE〔2〕。但實際臨床中D-二聚體陰性不能完全排除急性PE診斷，近年來亦有文獻報道急性肺血栓栓塞患者約0.3%～5.6%D-二聚體陰性〔3,4〕，且越來越多的急性PE D-二聚體檢測陰性的病例被報道〔5～8〕。本文旨在討論D-二聚體陰性的急性PE住院患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院2012年1月至2015年12月確診為PE的113例患者病例特點進行回顧性分析，其中D-二聚體陰性組10例；年齡37～82歲，平均(57.3±13.30)歲；男6例，女4例。D-二聚體陽性組103例；年齡21～88歲，平均(58.17±13.82)歲；男54例，女49例。兩組性別、年齡比較無統計學差異(P>0.05)。診斷標準均參照中華醫學會呼吸病學分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案) ”〔9〕，列入研究的病例均經螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查確診，并排除患有腫瘤者、近期妊娠或分娩者、近期長骨開放性骨折者，以排除癌栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞對本研究的干擾。分析內容包括性別、年齡、發病到就診時間、高危因素、臨床表現、D-二聚體值、CTPA檢查栓子的栓塞部位。

1.2 方法 使用美國ACL-9000血凝自動分析儀，采用免疫比濁法檢測D-二聚體值，其中<500 μg/L為陰性組，≥500 μg/L為陽性組。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1 發病到就診時間 D二聚體陰性組發病到就診時間1～15 d，平均(7±5.1)d；D-二聚體陽性組1～60 d，平均(6.79±7.76)d；兩組比較無統計學意義(P=0.932)。

2.2 D-二聚體值 D-二聚體陰性組D-二聚體值17.02～480 μg/L，平均(265.30±162.20)μg/L;D-二聚體陽性組517～6 818 μg/L，平均(2 797.00±1 887.93)μg/L；兩組比較差異有統計學意義(P=0.00)。

2.3 高危因素 D-二聚體陰性組中下肢深靜脈血栓形成(DVT)為主要的高危因素(60.00%)；第2位高危因素為創傷、外科手術(30.00%)、制動或長期牙臥床及腦卒中、冠心病均占20.00%。D-二聚體陽性組DVT也為主要的高危因素(68.93%)，其次為創傷、外科手術(47.57%)，腦卒中、冠心病為33.98%，制動或長期臥床17.48%。兩組高危因素比較均無統計學意義(P>0.05)。

2.4 臨床表現 D-二聚體陰性組的臨床表現中，呼吸困難最常見(70.00%)，其次為咳嗽 (60.00%)，其他癥狀包括胸痛(30.00%)、咯血(10.00%)、暈厥(10.00%)、心悸(10.00%)、發紺(10.00%)，但無一例發生“呼吸困難、胸痛、咯血”三聯征表現。D-二聚體陽性組中呼吸困難同樣為最常見臨床表現(79.61%)，其次為咳嗽(40.78%)、胸痛(39.81%)、暈厥(14.56%)、發紺(10.68%)、咯血(8.74%)、心悸(7.77%)，但陽性組中有6例患者有上述三聯征表現。兩組臨床表現比較無統計學意義(P>0.05)。

2.5 CTPA示栓塞部位(主要栓塞部位均取自于栓子所在的最近端部位) D-二聚體陰性組段以下肺動脈栓塞的比例(60.00%)高于陽性組(24.27%)；而左右肺動脈及段以上肺動脈栓塞的比例(40.00%)低于陽性組(75.73%，均P=0.015)。

3 討 論

PE具有發病率高、漏診率高、誤診率高、死亡率高的特點，是一種嚴重危害人類健康的疾病。文獻報道在歐美等發達國家急性PE的患者中約70%因被漏診而死亡，只有7%的患者能得到及時、正確的診治〔10〕，D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的特異可溶性降解產物，是反映機體處于繼發性纖溶亢進及高凝狀態的重要標志物之一。目前臨床上普遍認為D-二聚體陰性對急性PE有重要的排除診斷價值。然而近年來有多篇文獻報道由于D-二聚體的檢測可能受血栓形成時間、血栓大小等因素影響，急性PE的患者中可有部分病例D-二聚體檢測呈陰性反應〔11～14〕。本研究說明高危因素、臨床表現可能與D-二聚體檢測陰性無相關性。

導致急性PE患者D-二聚體陰性的可能原因是什么呢：(1)考慮發病到就診時間間隔較長：D-二聚體的血漿水平受纖維蛋白的生成及凝血酶活性的影響，在未被纖溶激活的情況下其血漿水平可在24 h內迅速下降〔15〕；并且隨著時間推移，新鮮血栓會逐漸發生機化、鈣化；若未能得到及時診治，D-二聚體血漿水平可在1～3 w后恢復至正常〔12〕。因此，未進行抗凝、溶栓等治療的PE患者超過此期限就診，D-二聚體檢測就有可能呈現陰性結果。而由于PE的癥狀、體征均缺乏特異性，故容易導致發病到就診時間延長至24 h以上，可能導致D-二聚體檢測陽性率顯著降低，進而可導致PE的漏診率升高。有文獻報道陰性組發病到就診時間明顯長于陽性組〔16〕，而本文D-二聚體陰性組與陽性組發病到就診時間比較無差異，考慮可能與本研究中陽性組有個別病例發病到就診時間過長所致，其中1例長達60 d，3例達30 d，若排除上述病例，可能得到與文獻報道相一致的結果。本研究中發病到就診時間達60 d的患者為88歲女性，既往有心房纖顫、DVT病史，考慮該患發病到就診時間長，而D-二聚體檢測仍陽性與其高齡、機體處于高凝狀態有關，亦不排除下肢靜脈血栓反復脫落進入肺動脈，引起反復肺動脈栓塞所致。(2)考慮血栓阻塞部位較遠或血栓較小:本研究CTPA所示栓塞部位結果與文獻報道相一致〔13〕。當血栓出現在肺動脈末端或血栓較小時，由于通過血栓表面纖維蛋白的血流減少或中斷，可能導致纖溶酶原及其激活因子無法與纖維蛋白結合形成激活區，致使纖溶酶原無法被激活，導致纖溶酶的減少或缺乏，進而導致交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的D-二聚體減少，導致D-二聚體血漿水平檢測可能達不到陽性結果。此外，雖然本研究中D-二聚體陰性組與陽性組年齡比較無顯著差異，但通過2015版急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識建議應用根據年齡校正的臨界值(即50歲以上為年齡×10 μg/L)替換以往500 μg/L的臨界值標準〔17〕，說明隨著年齡增加，非急性PE者血漿D-二聚體水平也可升高，故當高齡患者合并腦卒中、冠心病、DVT等基礎疾病時，D-二聚體檢測結果小幅度升高對PE的診斷無特殊意義，因此年齡對PE患者D-二聚體檢測結果也有影響。故在臨床工作中可通過擴大樣本數進一步研究PE患者的年齡與D-二聚體檢測結果的相關性。

肺栓塞臨床表現復雜多樣，雖然D-二聚體檢測陽性診斷肺栓塞的敏感性高，但臨床上當患者出現進行性加重呼吸困難、胸痛等臨床癥狀及下肢深靜脈血栓形成導致下肢水腫等體征，并且有近期手術史、長期制動或臥床、下肢深靜脈血栓形成，或者用其他基礎疾病不能解釋頑固性低氧血癥，并且經驗性治療后癥狀緩解不明顯，即使D-二聚體檢測陰性，仍應警惕PE的可能，需進一步提檢CTPA以明確診斷，減少漏診率及誤診率。

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〔2016-12-10修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

吉林省科學技術委員會資助課題(201115092)

趙鳳芹(1964-)，女，博士，主任醫師，主要從事肺栓塞、肺癌、間質性肺炎及呼吸系統感染性疾病的研究。

胡 娟(1990-)，女，在讀碩士，主要從事呼吸病學研究。

R563.5

A

1005-9202(2017)05-1176-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.064