磷酸鈣骨水泥在心臟外科術中控制疏松胸骨出血的臨床研究

倪旭鳴+許林海+黃思遠+周冰+孫高忠

[摘 要] 目的 探討磷酸鈣骨水泥（CPC）控制老年骨質疏松的胸骨出血和穩固性的療效。方法 運用磷酸鈣骨水泥或骨蠟充填壓塞心臟直視手術中劈開的疏松胸骨各10例，平均年齡（70.24±5.16）歲；結果 兩組患者術后16小時心包、縱隔引流量差異無統計學意義。結論 隨訪6～12個月，磷酸鈣骨水泥能有效控制疏松胸骨出血，并穩固胸骨促進胸骨愈合，且能避免骨蠟填壓止血等異物所致肉芽腫反應。

[關鍵詞] 心臟直視手術；骨質疏松；磷酸鈣骨水泥；骨蠟

中圖分類號：R654 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0446-02

胸骨劈開是完成心臟直視手術中一種常見的入胸方法，但術中經常遇到老年心臟病患者因嚴重胸骨骨質疏松，撐開胸骨又加重胸骨骨折而致難以控制的胸骨出血和固定難題，本文采用磷酸鈣骨水泥替代骨蠟能有效地控制劈開的疏松胸骨出血，并充當骨缺損代替材料塑形胸骨、穩定胸廓、緩解術后疼痛，引導促進胸骨再生愈合、減少感染機會及促進患者康復。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究從2011年1月至2015年12月共20例，男14例，女6例；年齡65～79歲，平均（70.24±5.16）歲。老年心臟疾病為：瓣膜病（主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣）16例，冠狀動脈粥樣硬化性狹窄4例，均采取胸骨正中劈開的直視手術。

1.2 方法：在研究期間選擇65歲以上的瓣膜病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的心臟直視手術患者，術中劈開胸骨有肉眼嚴重缺失，胸骨截面缺失超過1/3的胸骨表面和有缺陷至少0.5cm深，抽簽法隨機分兩組，每組10例，一組行傳統的骨蠟填壓止血，一般需1～2塊骨蠟；另一組采用磷酸鈣骨水泥填充止血，選用由上海瑞邦公司生產的磷酸鈣骨水泥（CPC），調制成糊狀后放在硬厚紙刮片上，像骨蠟樣操作嵌入疏松胸骨內，通常每位患者的胸骨填充3～10ml磷酸骨水泥；最后常規置放心包、縱隔引流管并6道鋼絲固定胸骨，逐層縫合后入ICU復蘇處理；圍手術期常規抗生素預防感染等處理。

1.3 統計學處理：使用SPSS11.0軟件進行統計分析，數據采用（x -±s）表示，組間比較進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

骨蠟填壓止血組16小時心包、縱隔引流量為300～1100ml，平均510ml；骨水泥填塞止血組16小時引流量為280～1200ml，平均450ml，兩組術后16小時的心包、縱隔平均引流量無統計學意義；兩組患者術后短期均無2次開胸止血或明顯胸骨感染；僅骨蠟填壓止血組1例75歲行冠狀動脈搭橋患者，術后3周下床活動后胸痛、切口皮膚局部點狀裂開滲液，CT復查提示“胸骨移位、縱隔大量積液”，經創口換藥、胸廓加壓包扎3月余等治療而愈合；疏松胸骨填塞磷酸鈣骨水泥組的患者沒有發生磷酸鈣骨水泥過敏，沒有肺栓塞及心腦血管系統的嚴重不良反應，也沒有胸骨傷口感染、胸骨骨折不愈或裂開；部分術后定期隨訪有CT復查的提示填充的磷酸鈣骨水泥1個月有明顯吸收，1年后復查僅胸骨髓腔中線部分殘留，沒有胸骨愈合不良或裂開；胸骨重塑滿意，基本無明顯胸骨截面明顯移位。

3 討論

近年來，老年心臟病患者越來越多，對胸骨疏松患者實施胸骨劈開，尤其是慢性心瓣膜病及惡液質患者和老年冠心病搭橋術（取胸廓內動脈搭橋，影響胸骨血供）患者，術畢胸骨止血及如何穩定胸廓是一大難題。因脆弱的胸骨缺乏骨矩陣外觀，阻礙血小板和凝血因子表面接觸，從而造成術中出血難以控制。傳統用骨蠟壓塞胸骨腔物理法控制出血，再用鋼絲固定胸骨。這種方法往往會因胸骨截面受擠壓錯位導致骨蠟移位、脫落，胸骨骨髓腔和骨折處常可以再出血，致術后引流量急劇增多，若2次開胸止血又增加胸骨、縱隔及心包感染機會；另外，骨蠟阻礙胸骨愈合，甚至形成異物肉芽腫等。磷酸鈣骨水泥具有優良的生物活性、生物相容性、易塑性和藥物的良好載體性等，并在生理條件下具有自固化能力及降解活性、成骨活性，是一種良好的骨填充材料；在修復骨缺損、骨折以及骨病治療等骨科臨床應用中已經顯示出良好的效果[1]。應用于胸骨嚴重骨質疏松也能有效地控制出血，且幫助骨折塑形加速骨折愈合[2，3]。

本臨床研究應用磷酸鈣骨水泥代替骨蠟控制疏松胸骨出血，術后16小時的兩組心包縱隔引流量、色澤差異無統計學意義；術后隨訪未見有明顯骨水泥綜合征，也沒有增加心肺并發癥，且胸廓穩定性好，胸骨愈合滿意。效果與國外報道一致[2，3]。盡管心臟直視手術患者的術后心包縱隔引流量與患者凝血功能、術前抗凝血藥如阿司匹林、波立維停用時間，華法林中和程度，體外轉流時間對凝血因子破壞程度，術畢肝素中和是否充分，及術后使用止血藥多寡等因素相關。另外，與劈開的胸骨固定后有否松動、移位相關，而且劈開的胸骨固定不穩固易至胸痛加重，并至胸骨愈合不良或至引流時間延長，或創口不愈合及胸骨感染，再次手術。磷酸鈣骨水泥在心臟外科術中能代替骨蠟有效地控制嚴重的胸骨出血，有效充填胸骨缺損，增加胸廓的穩固性，并引導促進胸骨再生愈合，從而促進患者康復，縮短住院時間，減少鋼板固定胸骨的醫療和康復費用，提高患者生活質量。

參考文獻

[1]殷桂華，韓澤民.磷酸鈣骨水泥在骨缺損修復中的應用[J].中國康復理論與實踐，2011，17（12）：1139-1141.

[2]Muehrcke D， Barberi P， Shimp WM. calcium phosphate cements to control bleeding in osteoprotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2007，84（1）：259-261.

[3]Muehrcke DD， Shimp WM， Rafael AL. Calcium phosphate cements improve bone density when used in osteoporotic sternums[J]. Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1658-1661.

（收稿日期：2016-8-2）