11例非瓣膜性心房顫動患者行左心耳封堵術后的護理

呂巧霞+趙瑞芳+徐春芳+關波+李蕾+趙志芳

[摘 要] 目的 總結經皮左心耳封堵術圍手術期的護理經驗。方法 回顧性分析本院行經皮左心耳封堵術治療的11例非瓣膜性心房顫動患者圍手術期的護理方法，包括術前準備中的心理護理和完善各項檢查，術后護理中的嚴密觀察病情變化、并發癥的預防、標準化抗凝的護理及生活護理，出院指導和隨訪等內容。結果 11例患者均順利完成手術，術后恢復良好，術后1天及45天～3個月復查食管超聲心動圖，確認封堵器位置良好，左心房及左心耳內未見血栓形成，術后3～6個月隨訪，未發生植入器械相關及抗凝治療相關的并發癥。結論 護理人員熟悉專科知識、實施嚴密觀察和有效護理有助于行經皮左心耳封堵術患者術后的恢復，減少術后并發癥和提高手術成功率。

[關鍵詞] 心房顫動；左心耳封堵；體循環栓塞；護理

中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0476-03

心房顫動是臨床上常見的心律失常，據國外流行病學統計，在美國約有250萬人罹患心房顫動[1]。心房顫動導致血流瘀滯，內皮損傷，血液高凝，容易形成血栓進而導致全身栓塞性疾病。非瓣膜性心房顫動患者相對于竇性心律者，腦卒中風險升高5倍[2]。研究發現，90%以上的非瓣膜性心房顫動患者的血栓栓塞來源于左心耳[3，4]。近年來經皮左心耳封堵術（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）作為一項新型的預防心房顫動患者體循環栓塞的技術，具有損傷小、耗時短、恢復快、術后無需終身服用抗凝藥等優點，已經被多個臨床試驗證實，可以替代華法林治療，成為非瓣膜性心房顫動患者預防體循環栓塞治療的趨勢[5]。由于該技術在我國尚處于起步階段，其護理仍處于探索階段，因此本文總結了在我院行PCLAA的11例非瓣膜性心房顫動患者的護理體會，為今后對行PCLAA患者的護理提供思路，積累經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2015年3月至10月在本院有11例患者入院診斷均為非瓣膜性心房顫動，其中男6例，女5例，年齡45～80歲，平均（61.26±4.63）歲。其中陣發性心房顫動患者8例，持續性心房顫動患者3例，病史2～6年。其中合并心功能不全10例，合并高血壓6例，合并糖尿病4例，合并陳舊性腦梗死6例。患者入院后進行CHADS2-VAS和HAS-BLED評分，對符合手術入選標準的患者行PCLAA治療，并簽署知情同意書。入選標準：（1）心房顫動發生時間>3個月，陣發性心房顫動或持續性心房顫動的非瓣膜性病變患者；（2）年齡>18歲；（3）CHADS2-VAS評分≥2分；（4）HAS-BLED評分≥3分；（5）不愿意長期口服華法林者；（6）能長期服用阿司匹林和氯吡格雷者。

1.2 手術方法：11例患者均在全身麻醉下，經氣管插管，右股靜脈穿刺后置入靜脈鞘管，在食管超聲心動圖（TEE）引導下行房間隔穿刺后，通過造影評估左心耳的結構及直徑。通過對左心耳的結構評估，選擇大小合適的WATCHMAN左心耳封堵器（24mm 3例，30mm 6例，33mm 2例），定位精確后釋放封堵器使其充分膨脹，填充左心耳，再次造影確認封堵器位置是否正常，有無殘余血流，術后返回監護病房。

1.3 治療結果：11例患者均順利完成手術，術中、術后均無并發癥發生。術后3～7天好轉出院。術后1天及3個月復查食管超聲心動圖，提示封堵器位置良好，左心房及左心耳內未見血栓形成。術后3～6個月門診或電話隨訪均無發生植入器械相關及抗凝治療相關的并發癥，術后恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理：

2.1.1 心理護理：PCLAA在紹興地區屬于首次開展的一項心臟介入新技術，患者易產生緊張焦慮情緒。因此，需積極做好心理護理。責任護士根據患者及家屬的年齡、文化程度、性格特點等，向患者及家屬介紹國內外PCLAA開展的情況、手術的優點及療效、手術的大致過程、術中的配合方法、術后的注意事項及可能出現的并發癥等，消除其緊張不安的情緒，增加對新技術治療的信心，從而取得患者的理解及配合。

2.1.2 術前準備：①完善術前常規檢查，行凝血時間、血常規及肝腎功能等各項檢查。②完善特殊檢查，術前需行食管超聲心動圖檢查，確認左心房、左心耳等心腔內無血栓，同時評估左心耳形態，判斷是否適合封堵治療。檢查前訓練患者深而慢的呼吸，減少檢查過程中的惡心不適感。③檢查前1天告知患者進食溫涼易消化飲食，術前禁食12小時，當天檢查前禁食禁水4小時，檢查后2小時嘗試飲用少量溫開水，如無不適可進食易消化軟食。④術前晚遵醫囑停用抗凝藥。⑤手術當日做好雙側腹股溝及會陰部備皮，更換清潔衣褲，預防術后感染。⑥術前在患者左上肢留置20G的靜脈留置針，保持輸液通路通暢，保證及時用藥。

2.2 術后護理：

2.2.1 嚴密觀察病情變化：患者術后返回監護病房，立即予吸氧，心電監護48～72小時，嚴密觀察生命體征及病情的變化。術側肢體制動4～6小時，觀察穿刺傷口有無滲血及血腫、雙下肢動脈搏動情況等。因術中全身肝素化治療、術后繼續抗凝藥物的應用，容易引起腦血管意外事件，需密切關注患者的神志變化及有無頭暈、頭痛等癥狀。術后6小時內每0.5小時監測血壓一次，6小時后改為每1小時監測1次，12小時后延長為4小時1次，24小時后延長為6小時1次。監測血壓時關注上臂肢體的皮膚，防止測量頻繁導致皮膚表面淤青。嚴密監測心律、心率的變化，及時發現因術中介入操作造成的內皮損傷，對心肌的牽拉等可能導致的心律失常；同時加強電解質的監測，使血鉀維持在4.0～4.5mmol/L，防止室性心律失常的發生。

2.2.2 術后并發癥的觀察及護理：PCLAA術后常見的并發癥有心包積液、心包填塞、血栓栓塞、封堵器血栓形成、封堵器脫落、左心耳撕裂等。心包填塞是最常見的并發癥之一，嚴重者可危及生命。PROTECT AF研究發現[6]，即使在大型的醫學中心，由經驗豐富的介入醫生擔任主刀，與手術相關的嚴重心包積液的發生率大概是5%，大量心包積液可導致急性心包填塞，嚴重者可引起死亡。因此，及時發現和正確處理心包填塞是術后護理的重點。術后患者由介入護士護送至CCU，與介入護士做好詳細交接班，了解術中詳細情況，立即給予心電監護，密切觀察患者的神志、面色、尿量及生命體征等，同時關注患者的主訴，一旦出現惡心、嘔吐，并伴有面色蒼白，大汗淋漓、煩躁不安、自覺心前區疼痛或胸悶氣促，心率先慢后快，血壓進行性下降，脈壓差變小等癥狀，立即聯系醫生，進行床邊心包腔超聲檢查，及早發現有無心包積液。一旦確診發生心包填塞，立即配合醫生采取心包穿刺引流術，緩解填塞癥狀。我院11例患者術后超聲心動圖檢查，均未見心包積液，未發生心包填塞；未發生血栓栓塞；未見封堵器血栓形成。

2.2.3 標準化抗凝的觀察與護理：左心房內皮細胞會在Watchman封堵器高分子聚合物膜表面爬行，大概6～8周形成新的內皮，防止封堵器表面血栓的形成[7]。在新內皮未完全覆蓋封堵器表面前，血小板易在血管內皮損傷處及封堵器周圍聚集后形成血栓，血栓脫落易造成體循環栓塞。為了防止封堵器血栓的形成，術后標準化抗凝治療是關鍵。但目前關于PCLAA術后抗凝尚未有相關指南。本院的經驗是在術后4～6小時無出血征兆下，根據醫囑給予低分子肝素針4100IU皮下注射q12h，連續3天；前3天連續每天監測國際標準化比值（INR），設定理想INR目標值為1.8～2.6，根據監測結果調整華法林劑量。我院行左心耳封堵術的11例患者中10例術后INR都在1.8～2.6范圍內，1例第一天INR為1.23，追加華法林半片后達標。45天～2個月后復查食管超聲心動圖，均無封堵器表面血栓形成，改為阿司匹林片聯合氯吡格雷抗血小板治療，6個月后改為阿司匹林片或氯吡格雷單抗抗血小板治療[8]。在抗凝治療期間，密切觀察患者有無出血傾向，重點觀察皮膚有無淤青、牙齦有無出血、是否有血尿、血便、痰中帶血等出血癥狀，如有上述癥狀出現，及時報告醫生給予對癥處理。本組患者住院期間未發生出血傾向。

2.2.4 做好生活護理，減輕術后不適：術后患者需平臥位休息24小時，可不必去枕，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，嚴防呼吸道分泌物過多引起窒息[9]。術后6小時患者完全清醒后，可給予少量溫開水，無嗆咳后給予溫涼、清淡、易消化飲食，待下床活動后逐漸恢復正常飲食。告知術側肢體制動，避免過度活動引起傷口出血及血腫。

2.3 出院指導與隨訪：責任護士向患者及家屬發放紙質宣教材料，重點講解出院后抗凝藥物的服用方法、飲食注意事項及觀察要點；須遵醫囑按時按量服藥，不可隨意停藥，不可擅自調整藥物劑量；華法林口服期間需合理飲食，盡量減少食用富含維生素K的食物，如西蘭花、菠菜等，以免影響華法林的吸收與療效；定期監測INR，以維持在1.8～2.6的理想目標；術后2～3個月，避免重體力勞動和劇烈活動，防止封堵器移位、脫落；出院時發放聯系卡片，隨時解答患者提出的各種疑問；術后1個月、3個月、6個月、12個月均需到專科門診復查。

3 小結

PCLAA是目前預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的一項臨床新技術，但在我國尚處于起步階段，需要有經驗豐富的專業帶頭人及醫護團隊來實施，其圍手術期護理尤其是術后護理也顯得至關重要。本組11例患者均為非瓣膜性心房顫動患者，既往因各種原因不能堅持口服華法林，又存在高危栓塞的風險，通過對其進行術前心理疏導、術后密切觀察生命體征及病情變化、及早預防和處理相關并發癥的發生、精心生活護理和健康教育等，使患者均能順利完成手術，效果良好，術后未出現并發癥。綜上所述，護理人員熟悉專科知識、實施嚴密觀察和有效護理有助于行PCLAA患者術后的恢復，減少術后并發癥和提高手術成功率。我們將繼續探討行PCLAA圍手術期護理的經驗，為更加規范化和安全化的臨床護理提供證據。

參考文獻

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[9]林劍靖，樊友啟.4例經皮左心耳封堵術患者的護理[J].中華護理雜志，2015，50（5）：629-631.

（收稿日期：2016-6-6）