腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術患者應激反應的臨床討論

范立壯 李全福△ 張立廣 朱紅偉 王前 劉志 張彬 趙洪濤 婁紅 趙春清

(1.保定市第二醫院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心醫院，河北 保定 071000)

腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術患者應激反應的臨床討論

范立壯1李全福1△張立廣1朱紅偉1王前2劉志1張彬1趙洪濤1婁紅1趙春清1

(1.保定市第二醫院，河北 保定 071000;2.保定市第一中心醫院，河北 保定 071000)

腹腔鏡； 膽道鏡； 應激反應

近年來，隨著醫療水平的不斷提高，微創手術被越來越多的應用于臨床，在膽道結石手術中，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術相對于傳統開腹膽囊切除術的臨床效果，已得到了眾多醫療研究[1]的證實，我們著重從兩種手術方式給患者機體帶來的應激反應進行觀察比較，旨在從另一方面觀察腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石手術的優勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的膽囊結石患者168例，按照隨機數字表法分成觀察組和對照組，觀察組84例，男32例，女52例，年齡13～72歲，平均(42.68±5.24)歲，病程1周至3年，膽囊結石65例，膽囊結石合并息肉19例；對照組84例，男34例，女50例，年齡10～71歲，平均(43.08±4.96)歲，病程1周～3.5年，膽囊結石69例，膽囊結石合并息肉15例。兩組患者經臨床癥狀和B超證實均為膽囊結石確診病例，3個月內無急性膽囊炎發作病史和上腹部手術史，無肝內外膽管結石，膽囊壁厚度≤4 mm，收縮功能良好。經本院倫理委員會批準，且患者均簽訂知情同意書，兩組患者在性別、年齡、病情、病程等一般資料上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均給予糾正電解質、酸堿度平衡和對癥藥物治療以及相應營養支持。對照組行傳統開腹膽囊切除手術治療。觀察組行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，患者取平臥位，全身麻醉成功后建立CO2氣腹，腹腔鏡應用常規4孔法穿刺入腹，探查膽囊大小、形態以及和周邊組織的關系，對能提出體外膽囊，則在C孔處切約10mm切口，將膽囊提出體外，切開膽囊壁，放入膽道鏡，生理鹽水沖洗后，用取石網籃取出膽囊結石；對合并膽囊息肉患者，則用甘露醇沖洗膽囊，電凝息肉根部血管后，用活檢鉗夾取息肉并迅速作病理檢查，手術完成后用可吸收縫線全層縫合；對于膽囊不能提出體外患者，實施腹腔內保膽取石手術，置入穿刺鞘，將膽囊用縫線懸吊腹壁，用電凝鉤在膽囊底部無血管區劃開膽囊，取石方法同上。術后引流管放置根據術中縫合情況決定。觀察比較兩組患者手術前24 h、術后即時、術后24 h、術后72 h的血糖、皮質醇、反應蛋白(CRP)水平變化。

2 結 果

術前24 h兩組患者血糖、皮質醇、CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后即時兩組血糖、皮質醇、CRP水平均不同程度升高，觀察組升高幅度明顯低于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后24 h，兩組血糖、皮質醇、CRP水平均有不同程度下降，觀察組下降幅度明顯高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后72 h，兩組血糖、皮質醇水平值均已接近于術前水平，比較差異無統計學意義(P>0.05)，CRP水平繼續下降，觀察組降低幅度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后兩組應激指標比較

注：與同期對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

手術應激是機體在受到手術刺激時，機體啟動自我保護體制而形成的一系列非特異性表現，在手術過程中，手術對患者產生的內外刺激使機體代謝增強，并由外周神經向中樞傳導，導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感神經興奮，腎上腺皮質促使活化包括巨噬細胞、淋巴細胞、粒細胞在內的炎性細胞，激活腎素以及血管緊張素系統，致使多種細胞因子發生改變，引起應激連鎖反應，其反應程度與手術創傷大小呈正相關[2-3]。由于應激反應是機體的自我保護機制，適當的應激反應對機體抵抗外界侵擾具有良性作用，但應激反應也可抑制免疫機制，過度的應激反應會進一步使機體組織受到損害，不利于患者術后恢復[4]。

我們將血糖、皮質醇、CRP做為手術應激反應的研究指標，是因為血糖做為各組織細胞活動所需的能量源，其數值變化受多種激素的調節，手術創傷時，應激反應刺激機體分解代謝增加，糖異生加快，組織細胞對糖的利用下降，會使血糖水平迅速升高；皮質醇是一種由腎上腺分泌的荷爾蒙，正常情況下維持壓力狀態下身體各機制的平衡，在大的應激源刺激下，皮質醇水平會急劇增加，以維持血壓穩定和控制過度發炎，對機體應激非常敏感； CRP是一種急性時相反應蛋白，有促進粒細胞、巨噬細胞吞噬和激活補體的作用。這兩種細胞因子均參與細胞增殖分化、細胞免疫、炎癥反應和細胞損傷修復，在應激狀態下水平明顯升高，是應激反應的重要指標，其水平升高標志著炎癥反應的存在和術后并發癥的發生機率大幅增加[5-7]。

本資料中，兩組術前24 h對血糖、皮質醇、CRP的檢測水平均在正常值之內，比較差異無統計學意義，證實兩組患者在本研究中的可比性。術后即時檢測結果提示，兩組應激反應指標檢測數值迅速上升，說明機體應激反應保護體制在手術時已經啟動，觀察組上升水平明顯低于對照組，差異有統計學意義，說明腹腔鏡手術較傳統開腹手術對機體的影響也相對較小；術后24、72 h檢測結果提示，觀察組血糖、皮質醇、CRP和對照組血糖、皮質醇水平已下降至接近或正常水平，而對照組CRP水平，下降相對緩慢，和觀察組比較，差異有統計學意義，說明觀察組由于手術創傷小，恢復較快，并發癥發生機率遠低于對照組。綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低的特點，在臨床應用中可首先可慮。

[1] 伍強，周波，袁濤，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石的臨床應用價值[J].重慶醫學，2011，40(18)：1787-1788.

[5] 梁如詩.應對手術應激反應的研究進展[J].現代診斷與治療，2014，25(10)：2205-2206.

[6] 趙鵬，張靜，余德剛.注重結石因素的腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術148例療效分析[J].貴州醫藥，2014，38(9)：821-822.

[7] 程芳,劉功儉,李加凱,等.靜脈輸注硫酸鎂對腹腔鏡膽囊切除手術應激反應的影響[J].江蘇醫藥，2011，37(1)：50-51.

[8] 谷建斌，張國欣，李振符，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術臨床研究[J].河北醫藥，2014，36(16)：2485-2486.

[9] 張東，周仁鷗，馮德元，等．腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石(息肉)術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2012，20(17)：923-926．

[10] 陸瑞斌，許旭東，鄒魯，等.SLIPA喉罩在腹腔鏡膽囊切除術全麻中的應用及對應激反應的影響[J].貴州醫藥，2015，39(10)：896-897.

河北省省基金課題 ZL20140081

R656；R612

B

1000-744X(2016)06-0644-02

2016-03-19)

△通信作者：E-mail:liquanfu1968@126.com